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Je soussigné(e) ____________________________________________________
demeurant à ________________________________________________________
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propriétaire de ____ (nombre) parts de la SPRL ______________
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ayant son siège social à ____________________________________
nomme comme mandataire, avec pouvoir de substitution :
Monsieur/Madame ________________________________ (nom, prénom)
demeurant à _________________________________________________________
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qui accepte, en vue de me représenter comme associé à l'assemblée générale ordinaire de la société précitée, qui sera tenue à ______________________ (lieu) le _________ (date) à ________ heures pour délibérer sur l'ordre du jour suivant :
1) rapport de gestion et rapport du(des) commissaire(s) sur l'exercice ___;
2) approbation des comptes annuels dudit exercice;
3) décharge au(x) gérant(s) et au(x) commissaire(s);
Monsieur/Madame...