6 JANVIER 2006. - Arrêté ministériel portant approbation du manuel de l'assurance soins
La Ministre flamande du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille,
Vu le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins, modifié par les décrets des 22 décembre 1999, 8 décembre 2000, 18 mai 2001, 20 décembre 2002, 30 avril 2004, 24 juillet 2005 et 25 novembre 2005;
Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 17 juillet 2000 relatif à l'organisation, à la gestion, au fonctionnement et à l'agrément de caisses d'assurance soins, et relatif au contrôle des caisses d'assurance soins, modifié par l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 décembre 2001;
Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, tel que modifié par les arrêtés du Gouvernement flamand des 14 décembre 2001, 25 octobre 2002, 13 décembre 2002, 9 mai 2003, 14 novembre 2003, 2 avril 2004, 22 octobre 2004, 11 mars 2005 et 2 décembre 2005;
Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 27 juillet 2004 fixant les attributions des membres du Gouvernement flamand;
Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 2 décembre 2005 établissant les conditions de la fixation, du paiement et du recouvrement des subventions allouées aux caisses d'assurance soins dans le cadre de l'assurance soins pour l'année 2006;
Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 5 janvier 2006;
Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, notamment l'article 3, § 1er, remplacé par la loi du 4 juillet 1989 et modifié par la loi du 4 août 1996;
Vu l'urgence;
Considérant que l'assurance soins flamande démarre le 1er janvier 2006 suivant les procédures adaptées, qu'il y a lieu de mettre en oeuvre sans tarder les dispositions des arrêtés en la matière, et de garantir la sécurité juridique des caisses d'assurance soins concernées et des citoyens dans le cadre de l'assurance soins,
Arrête :
Article 1er. Le manuel de l'assurance soins, joint en annexe au présent arrêté, est approuvé.
Art. 2. L'arrêté ministériel du 1er août 2005 portant approbation du manuel de l'assurance soins est abrogé.
Art. 3. Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 2006, à l'exception du chapitre V, section I de l'annexe au présent arrêté, qui entre en vigueur le 25 novembre 2005.
Bruxelles, le 6 janvier 2006.
La Ministre flamande du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille,
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VERVOTTE
Manuel Assurance soins
Note : chaque fois qu'il est fait référence à Bruxelles dans le présent manuel, cette notion désigne la région bilingue de Bruxelles-Capitale, telle que visée dans le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins et les arrêtés d'exécution correspondants
Sommaire
PARTIE reI. Définition plus précise des acteurs
Chapitre Ier. Représentant
Section Ire. Représentant sans procuration.
Section II. Représentant avec procuration
PARTIE II. Description des processus
Chapitre Ier. Montant des cotisations
Chapitre II. Paiement de la cotisation annuelle due par les affiliés
Chapitre III. Affiliation à une caisse d'assurance soins
Section Ire. Affiliation à une caisse d'assurance soins au choix
Section II. Affiliation d'office
Section III. Plusieurs affiliations auprès de différentes caisses d'assurance soins durant la même période
Section IV. Cessation de l'affiliation
Chapitre IV. Sanctions en cas de non affiliation et non paiement
Chapitre V. Changement de caisse d'assurance soins
Section Ire. Changement de caisse d'assurance soins
Chapitre VI. Demande de prise en charge et décision concernant les conditions formelles
Section Ire. Les usagers qui ont plus de 25 ans
Section II. Usagers (de moins de 25 ans) qui ne peuvent pas encore s'affilier à une caisse d'assurance soins par le paiement d'une cotisation
Chapitre VII. Fixation de l'autonomie réduite grave et de longue durée lors de la demande de prise en charge
Section Ire. L'usager ou son représentant demande un certificat de séjour
Section II. L'usager ou son représentant demande un certificat pour une indication qui a déjà été réalisée
Section III. L'usager ou son représentant n'a pas de certificat
Chapitre VIII. Indemnité pour la réalisation de l'indication
Chapitre IX. Décision de prise en charge
Chapitre X. Durée de validité d'une décision
Chapitre XI. Modification de la forme de soins
Chapitre XII. Décision de révision, prolongation ou arrêt d'une décision positive (initiale)
Section Ire. Révision à la demande de l'usager ou de son représentant
Section II. Prolongation d'une décision positive
Section III. Arrêt d'une décision positive
Chapitre XIII. Contrôle sur la prise en charge
Chapitre XIV. Exécution de la prise en charge
Section Ire. Règlement financier : généralités
Section II. Règlement financier relatif aux soins de proximité et soins à domicile pour des usagers habitant en Flandre
Section III. Règlement financier relatif aux soins de proximité et soins à domicile pour des usagers habitant Bruxelles
Section IV. Règlement financier relatif aux services fournis par des structures professionnelles, résidentielles
Chapitre XV. Recouvrement de prises en charge indûment accordées
Section Ire. Recouvrement
Section II. Exonération de la recouvrement
Chapitre XVI. Cumul de la prise en charge avec des allocations en vertu d'autres dispositions
Section Ire. Soins de proximité et soins à domicile et budget d'assistance personnelle (BAP)
Section II. Soins de proximité et soins à domicile et le séjour dans une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap (Fonds flamand pour l'Intégration sociale de Personnes handicapées)
Chapitre XVII. Recours auprès du Vlaams Zorgfonds
Chapitre XVIII. Rectification par les caisses d'assurance soins de décision erronées
Chapitre XIX. Archives
Chapitre XX. Collecte des données
Section Ire. Type de record A : affiliés
Section II. Type de record B : dossiers de prise en charge
Section III. Type de record D : indicateurs et résultats
Section IV. Type de record M : Intervenants de proximité
Chapitre XXI. Dispositions finales
PARTIE Ire. - Définition plus précise des acteurs
CHAPITRE Ier. - Représentant
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Le représentant de l'usager est une personne physique qui agit en lieu et place de l'usager pour toutes les démarches que l'usager est censé faire afin de pouvoir obtenir la couverture des frais pour soins non médicaux dans le cadre de l'assurance soins.
Section Ire. - Représentant sans procuration.
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Les personnes suivantes peuvent agir sans procuration comme représentant d'un usager :
* le conjoint ou un parent ou allié au premier ou second degré ((grand)parent, (petit-)enfant, frère ou soeur) de l'usager;
Le représentant doit préciser sur le formulaire de demande en quelle qualité il ou elle agit par rapport à l'usager (conjoint, soeur, etc.)
* un membre majeur de la famille de l'usager. Dans ce cas, une attestation de composition familiale des intéressés suffit à titre de preuve. Cette attestation est délivrée par la commune;
* le représentant légal de l'usager, à savoir : l'une des personnes ci-dessous :
- l'un des parents ou, le cas échéant, le tuteur pour un mineur d'âge non émancipé. Il en va de même pour le mineur prolongé qui est assimilé au niveau de sa personne et de ses biens avec un mineur d'âge de moins de quinze ans;
- le tuteur, à savoir le cas échéant le conjoint pour un interdit;
- un administrateur provisoire peut être prévu pour un prévenu qui est interné et qui n'a pas été déclaré incapable ni sous tutelle, lorsque ses intérêts le requièrent. L'administrateur provisoire perçoit notamment les créances, règle les dettes et représente l'interné en droit en qualité de partie défenderesse et de partie demanderesse;
- un administrateur provisoire peut être ajouté par le juge de paix à un majeur qui n'est pas capable de gérer en tout ou en partie ses biens, fût-ce temporairement, en raison de son état de santé. A moins que l'inverse n'apparaisse de la décision judiciaire désignant l'administrateur provisoire, il représente la personne protégée dans tous ses actes juridiques et procédures relatifs à ses biens;
* le directeur de la maison de repos, de la maison de repos et de soins ou de la maison de soins psychiatriques où réside l'usager à condition d'avoir et de faire parvenir à la caisse d'assurance soins :
- un certificat médical dont il ressort que l'usager n'est pas en mesure de signer lui-même la demande de prise en charge
- une déclaration du directeur de la maison de repos, de la maison de repos et de soins ou de la maison de soins psychiatriques pour autant que pour l'usager concerné il n'y ait pas d'autres personnes connues susceptibles d'agir comme représentant sans procuration conformément aux catégories susvisées.
Section II. - Représentant avec procuration
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Les personnes qui ne répondent pas à l'une des descriptions visées à la section I peuvent agir comme représentant de l'usager à condition qu'elles disposent d'un document stipulant que l'usager ou son représentant légal leur donne procuration. Il peut s'agir de n'importe qui, ce n'est pas limité à la notion légale de représentant'.
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Ce document doit être daté et signé par l'usager ou son représentant légal. La déclaration sur le document peut être libellée comme suit :
Par la présente, nom de l'usager' donne procuration à nom du représentant' pour effectuer au nom et pour le compte de nom de l'usager' toutes les formalités nécessaires pour qu'il/elle puisse faire valoir ses droits de prise en charge dans le cadre de l'assurance soins.
PARTIE II. - Description des processus
CHAPITRE Ier. - Montant des cotisations
Période :
* 1er octobre 2001 jusqu'au 31 décembre 2002 : 10 euros
* A partir de l'année 2003 :
- 25 euros
- 10 euros pour les personnes qui ont droit le 1er janvier de l'année précédente à une intervention majorée de la part de l'assurance soins médicaux
CHAPITRE II. - Paiement de la cotisation annuelle due par les affiliés
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Ce chapitre traite du paiement dès affiliation.
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