27 FEVRIER 2017. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables
Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité,
Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ;
Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs
Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 27 février 2017,
Arrête :
Article 1er. A l'annexe VI du règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le formulaire F-Form-I-01 concernant les demandes pour une intervention, auquel il est fait référence au chapitre « F. Chirurgie thoracique et cardiologie » de la Liste, est modifié. Ce formulaire suit en annexe 1 de ce règlement.
Art. 2. Le présent règlement produit ses effets le 1er avril 2017.
Bruxelles, le 27 février 2017.
Le Fonctionnaire Dirigeant,
-
DE RIDDER
Le Président,
-
VERSTRAETEN
Annexe 1 au Règlement du 27 février 2017 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables
FORMULAIRE F-Form-I-01
Information pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques, leurs électrodes et accessoires implantables.
(Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie)
- A envoyer dans les 90 jours calendriers après l'implantation via QERMID
Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste
Nom de l'établissement hospitalier : . . . . .
N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _
Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . .
N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . .
Adresse E-mail : . . . . .
Téléphone (secrétariat du service) : . . . . .
Identification du bénéficiaire
Nom : . . . . .
Prénom : . . . . .
Numéro d'identification au Registre National : . . . . .
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