18 MARS 2016. - Arrêté royal portant modification de l'arrêté royal du 1er février 2010 déterminant les indices spécifiques visés à l'article 138bis-4, § 3, de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre
RAPPORT AU ROI
Sire,
L'arrêté royal que nous avons l'honneur de soumettre à la signature de Votre Majesté, vise, à nouveau, à calculer et publier les indices spécifiques que les assureurs soins de santé peuvent utiliser pour indexer leurs primes. L'arrêté royal du 1er février 2010 a fixé ces indices spécifiques, dénommés également indices médicaux. Toutefois, le Conseil d'Etat a dans un arrêt du 29 décembre 2011 annulé les articles 1, 2, 6, 7 et 8 de cet arrêté. Bien que les conséquences des dispositions annulées aient été maintenues pour une période d'un an, ces dispositions n'ont pas été remplacées en temps utile. De ce fait, l'indice médical n'est plus publié depuis le quatrième trimestre de l'année 2012. L'absence d'indices spécifiques peut donner lieu à de brusques augmentations de primes, ce qui n'est pas de l'intérêt des assurés. C'est la raison pour laquelle le présent arrêté royal veille à ce que les indices spécifiques puissent être à nouveau calculés.
Le Conseil d'Etat a annulé les dispositions précitées au motif que le dossier administratif n'a pas permis de déterminer pourquoi il n'a pas été tenu compte dans le calcul de l'indice médical de la revalorisation des provisions de vieillissement, alors que le Centre fédéral d'expertise des soins de santé avait indiqué dans son avis obligatoire que cette prise en considération de la revalorisation des provisions de vieillissement est nécessaire pour éviter que les assureurs qui constituent de telles provisions ne subissent des pertes.
Dans le présent arrêté, le calcul de l'indice médical tient dès lors compte des provisions de vieillissement, à côté des facteurs "âge" et "garantie" qui étaient déjà prévus.
Dans le cadre de la simplification administrative, l'occasion est également mise à profit pour désormais ne plus calculer et publier l'indice médical qu'une fois par an au lieu de quatre fois par an comme c'était le cas antérieurement.
Concrètement, la procédure pour le calcul de l'indice médical se déroule comme suit : les assureurs sont tenus de communiquer au mois d'avril à la FSMA ou, lorsqu'il s'agit d'une société mutualiste, à l'OCM la charge brute des sinistres par garantie et par classe d'âge. Respectivement, la FSMA ou l'OCM, contrôle si les données ont été certifiées par le réviseur. La FSMA, en concertation avec l'OCM, vérifie si les données reçues concernent au moins trois entreprises d'assurances représentant 75 % de l'encaissement du marché belge des contrats d'assurance soins de santé. Si tel est le cas, respectivement la FSMA ou l'OCM, transmet les données reçues au SPF Economie au plus tard le dernier jour du mois de mai. Le SPF Economie calcule ensuite l'indice médical et le publie le premier jour ouvrable de juillet.
Enfin, l'arrêté royal est actualisé : la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre a été remplacée par la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances. Par ailleurs, le renvoi à la CBFA est remplacé dans l'arrêté par le renvoi à la FSMA et l'OCM.
Les articles du projet d'arrêté appellent les commentaires suivants :
Art.2
L'article 1er de l'arrêté royal du 1er février 2010 a été annulé par le Conseil d'Etat et doit par conséquent être réinséré. Le texte de l'article initial est repris moyennant quelques adaptations :
- Il est prévu que les indices ne seront plus calculés et publiés qu'une seule fois par an.
- Le deuxième alinéa est mis en conformité avec l'article 204, § 3 de la loi relative aux assurances en prévoyant que la prime, et/ou la franchise et/ou les prestations peuvent être indexées. Une indexation obligatoire de l'ensemble de ces trois éléments (prime, franchise et prestations) peut mettre en péril l'équilibre financier voulu lors du développement du tarif. Le mécanisme d'indexation a pour but de maintenir la rentabilité du portefeuille. Cet objectif peut être atteint en indexant les primes et/ou la franchise, ce que l'entreprise d'assurances doit décider en fonction du modèle technique et des caractéristiques du produit d'assurance concerné.
Art. 3
Cette disposition réinsère l'article 2 original de l'arrêté royal du 1er février 2010. Aucune modification n'y est apportée : la garantie et la classe d'âge demeurent des éléments qui sont pris en compte dans l'établissement des indices.
Cet article dispose que l'assureur rattache chaque contrat d'assurance à un type de garantie en vérifiant quelle garantie du contrat pèse le plus dans la fixation de la prime annuelle. Dans la pratique, les assurés ont en effet le droit de choisir le type de chambre dans laquelle ils séjourneront pendant leur hospitalisation, quel que soit la garantie prévue par l'assurance. Les assurés qui bénéficient d'une couverture illimitée dans leur assurance hospitalisation séjournent parfois dans une chambre double pendant leur hospitalisation. Ces factures seront reprises dans le type de garantie "chambre particulière" pour l'établissement des indices spécifiques.
Une autre approche pourrait consister à fixer l'indice spécifique pour la garantie "chambre particulière" uniquement sur la base des factures d'hospitalisation en chambre particulière, et les indices spécifiques pour la garantie "chambre double et commune" uniquement sur la base des factures de séjour en chambre double ou commune.
Toutefois, avec cette autre approche, les indices spécifiques pour la garantie "chambre particulière" seraient plus élevés, avec pour conséquence que les primes des assurés augmenteraient plus fortement. En effet, il n'est alors pas tenu compte du fait que des assurés peuvent séjourner en chambre double, même si leur assurance prévoit une couverture pour une chambre particulière. Pour remédier à ce problème, il pourrait être prévu que les assureurs indexent leurs primes en partie sur la base de l'indice spécifique pour la garantie "chambre individuelle" et, en partie, sur celle de l'indice pour la garantie "chambre double ou commune" en tenant compte du rapport entre les débours de l'assureur pour les séjours en chambre particulière ou respectivement chambre double et commune et le total des débours pour ces deux types de garantie. Un tel système est très complexe et peu transparent pour le preneur d'assurance.
Pour ces motifs, cette alternative n'a pas été retenue et l'assureur est tenu, tout comme dans l'arrêté royal du 1er février 2010, de rattacher le contrat à un seul type de garantie, à savoir celle qui pèse le plus lourd dans la fixation de la prime.
Art. 4
Cette disposition met l'article 3 en conformité avec l'article 204, § 3 de la loi précitée.
Art.5
L'article 4 de l'arrêté royal du 1er février 2010 précise quelles données les assureurs sont tenus de fournir respectivement à la FSMA ou à l'OCM, pour que les indices puissent être calculés. Par rapport à l'arrêté royal de 2010, il est désormais précisé que les données relatives à la charge brute des sinistres, lesquelles sont communiquées au mois d'avril, concernent les factures reçues avant avril pour les sinistres qui se sont produits entre le 1er octobre de la deuxième année précédant cette communication de données et le 30 septembre de l'année précédant cette communication de données. Concrètement, cela signifie qu'au mois d'avril 2016, les assureurs communiqueront respectivement à la FSMA ou à l'OCM, les données relatives à la charge brute des sinistres qui se sont produits entre le 1er octobre 2014 et le 30 septembre 2015 et dont ils ont reçu les factures au plus tard le 31 mars 2016.
Par charge brute des sinistres, il faut entendre le montant de la facture, déduction faite de l'intervention de l'INAMI. Il s'agit de données objectives qui ne sont pas sujettes à interprétation.
L'assureur est tenu également de communiquer respectivement à la FSMA ou à l'OCM, le nombre d'assurés par garantie et par classe d'âge. A cette fin, l'âge de l'assuré est défini en diminuant l'année précédant la communication des données de l'année de naissance de l'assuré. A supposer qu'un assuré soit né en 1980, l'assureur considérera lors de la première livraison des données en avril 2016 que l'assuré est âgé de 35 ans (c'est-à-dire 2015 (année précédant la communication des données) diminué de 1980).
Soulignons que tous les assureurs soins de santé ont l'obligation de fournir respectivement à la FSMA ou à l'OCM, les données nécessaires à l'établissement de l'indice médical.
En outre, l'article 4 de l'arrêté royal précité est adapté afin de tenir compte de la publication annuelle des indices.
Art. 6
Cet article est adapté afin de tenir compte de la publication annuelle des indices.
Art. 7
Cet article détermine le mode de calcul des indices. Afin de permettre une revalorisation des provisions de vieillissement, on a opté pour une méthode simple, qui soit claire et compréhensible pour les preneurs d'assurance. Le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) a effectué une étude en 2008 sur la méthodologie à suivre pour l'établissement d'un indice médical. Le nouvel indice médical est basé sur cette étude du KCE (Construction d'un index médical pour les contrats privés d'assurance maladie, rapport 96/A).
- Le nouvel indice médical s'inscrit dans le prolongement de l'indice médical existant, lequel a été élaboré sur la base de l'avis du KCE.
- Dans son avis, le KCE indiquait que les provisions de vieillissement...
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