15 JANVIER 2014. - Arrêté royal relatif à l'intervention majorée de l'assurance visée à l'article 37, § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

PHILIPPE, Roi des Belges,

A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 37, § 19, inséré par l'arrêté royal du 16 avril 1997 et remplacé par la loi du 29 mars 2012, et l'article 49, § 3, alinéa 5, modifié par l'arrêté royal du 16 avril 1997 et les lois des 24 décembre 1999, 19 décembre 2008 et 29 mars 2012;

Vu l'arrêté royal du 1er avril 2007 fixant les conditions d'octroi de l'intervention majorée de l'assurance visée à l'article 37, §§ 1er et 19 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, et instaurant le statut OMNIO;

Vu la proposition du Groupe de travail assurabilité du 4 juillet 2013;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 17 juillet 2013;

Vu l'avis du Comité de l'assurance des soins de santé, donné le 22 juillet 2013;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 17 octobre 2013;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 22 octobre 2013;

Vu l'avis de la Commission de protection de la vie privée du 27 novembre 2013;

Vu l'examen préalable de la nécessité de réaliser une évaluation d'incidence, concluant qu'une évaluation d'incidence n'est pas requise;

Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, l'article 3, § 1er;

Vu l'urgence;

Considérant que le présent arrêté concrétise une réforme de l'intervention majorée de l'assurance visant à en simplifier l'octroi et à unifier les notions utilisées dans ce cadre; que cette réforme a également pour objectif de créer le cadre juridique permettant à tout ménage en situation financière difficile d'obtenir le droit à l'intervention majorée et à cet effet, crée un mécanisme aidant les mutualités, en collaboration avec l'administration fiscale, à repérer ces ménages parmi leurs affiliés; que le présent arrêté met ainsi en oeuvre une mesure de nature à apporter une réponse efficace aux citoyens en difficulté financière en cette période de crise économique; qu'il importe que ces citoyens ne soient pas pénalisés par une publication tardive de l'arrêté rendant nécessaire un report de cette mesure; que cet arrêté doit par conséquent être adopté et publié le plus rapidement possible afin que les instances administratives compétentes puissent prendre les dispositions nécessaires pour octroyer ce droit à ces citoyens vulnérables;

Sur la proposition de la Ministre des Affaires sociales et de l'avis des Ministres qui en ont délibéré en Conseil,

Nous avons arrêté et arrêtons :

CHAPITRE 1er. - Généralités

Article 1er. L'intervention majorée de l'assurance, visée à l'article 37, § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans le coût des soins de santé visés à l'article 34, alinéas 1er, 1°, 7° bis, 7° ter et 7° quater de la même loi, est octroyée selon les conditions et modalités prévues au présent arrêté.

Art. 2. Pour l'application du présent arrêté, on entend par :

  1. « La loi » : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

  2. « L'arrêté royal du 3 juillet 1996 » : l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

  3. « Le titulaire » : la personne bénéficiant des prestations de santé en une des qualités visées à l'article 32, alinéa 1er, 1° à 16°, 20°, 21° et 22° de la loi;

  4. « La personne à charge » : la personne bénéficiant des prestations de santé dans la qualité visée à l'article 32, alinéa 1er, 17°, 18°, 19° et 23° de la loi;

  5. « L'enfant à charge » : l'enfant visé à l'article 123, 3, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996;

  6. « Le groupe de travail assurabilité » : le groupe de travail assurabilité visé à l'article 31bis de la loi;

  7. « CIR/92 » : le Code des impôts sur les Revenus 1992;

  8. « L'institut » : l'Institut national d'Assurance Maladie-Invalidité;

  9. « L'intervention majorée » : l'intervention majorée de l'assurance visée à l'article 37, § 19, de la loi;

  10. « L'administration fiscale » : l'administration générale de la fiscalité;

  11. « La mutualité » : une mutualité visée à l'article 2, § 1er, de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités, un Office régional de la Caisse auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité ou la Caisse des soins de santé de la SNCB Holding.

    Art. 3. Le droit à l'intervention majorée est ouvert de deux manières différentes :

    1. De manière automatique, par la mutualité auprès de laquelle est inscrit ou affilié le bénéficiaire concerné, sur la base du bénéfice d'un des avantages ou d'une des situations énumérés au chapitre 3 et selon les modalités y fixées;

    2. Après une enquête sur les revenus du ménage concerné, effectuée par la mutualité désignée comme gestionnaire du dossier, dans les conditions et selon les modalités fixées au chapitre 4, pour autant que le ménage ait disposé depuis une période déterminée, appelée période de référence, de revenus dont le montant annuel brut imposable n'atteint pas le plafond visé à l'article 21 et qu'il ne puisse pas bénéficier de l'intervention majorée sur la base du 1°.

    CHAPITRE 2. - Dispositions communes

    Art. 4. La mutualité gestionnaire du dossier décide de l'octroi ou non du droit à l'intervention majorée, de son maintien et de son retrait pour tous les membres du ménage. Toutefois, la mutualité auprès de laquelle est inscrit ou affilié le conjoint, le cohabitant ou la personne à charge, prend la décision de retrait du droit dans les cas visés à l'article 14.

    Art. 5. Lorsque le ménage comprend des membres inscrits ou affiliés auprès d'organismes assureurs différents, ceux-ci échangent, selon les modalités fixées par circulaire par le Service du contrôle administratif de l'institut, toutes les données nécessaires en vue de l'octroi, du maintien et du retrait du droit à l'intervention majorée.

    Art. 6. Le bénéfice effectif de l'avantage visé à l'article 8, 1° à 5° et le bénéfice de l'allocation visée à l'article 19, § 5, et, le cas échéant, la durée de ce bénéfice, sont établis par la transmission électronique de ces données par les autorités compétentes conformément aux modalités fixées conjointement par les organismes assureurs, les autorités concernées, la banque carrefour de la sécurité sociale et les services concernés de l'institut. Il en va de même pour les situations visées aux articles 8, 6°, 18, alinéa 1er, 1°, 5°, en ce qui concerne le chômage, et 6°. Lorsque ces données ne sont pas disponibles ou exploitables dans le réseau de la Banque-Carrefour de la Sécurité sociale par les organismes assureurs, les autorités compétentes délivrent au bénéficiaire une attestation dont le Service du contrôle administratif de l'institut peut déterminer le contenu.

    La situation visée à l'article 18, alinéa 1er, 7°, est établie sur la base des données du Registre national.

    La situation visée à l'article 18, alinéa 1er, 3°, est établie au moyen d'une attestation délivrée par l'autorité dont l'agent relève et constatant que la période de mise en disponibilité atteint un an, compte tenu de l'éventuelle période d'incapacité la précédant.

    La situation visée à l'article 18, alinéa 1er, 4°, est établie au moyen d'une attestation délivrée par le Ministre qui a la Défense dans ses attributions et constatant que la période de mise en retrait temporaire d'emploi atteint un an. Le modèle de l'attestation est établi par le Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions.

    Art. 7. Les organismes assureurs transmettent chaque année au Service du contrôle administratif de l'institut, un fichier global reprenant tous les bénéficiaires de l'intervention majorée, avec indication du ménage, tel que visé à l'article 14 ou à la section 4 du chapitre 4, auquel ils appartiennent, selon les modalités et avec les données complémentaires fixées par le service susvisé.

    Les organismes assureurs transmettent chaque semestre au Service du contrôle administratif de l'institut, en vue du suivi de l'évolution de l'octroi de l'intervention majorée, des données statistiques relatives au nombre de bénéficiaires de l'intervention majorée; le Service du contrôle administratif de l'institut détermine les modalités selon lesquelles ces données sont transmises ainsi que les éléments qu'elles doivent contenir.

    Le Service du contrôle administratif de l'institut procède chaque année à une analyse quantitative des données communiquées par les organismes assureurs selon les modalités fixées par ce service. Sur la base de cette analyse quantitative, le groupe de travail assurabilité évalue chaque année l'efficacité du mécanisme d'octroi de l'intervention majorée.

    En 2016, les organismes assureurs transmettent également au Service du contrôle administratif de l'institut les données relatives au flux visé à la section 2 du chapitre 4, notamment le nombre de demandes supplémentaires et d'octrois supplémentaires de l'intervention majorée à la suite de ce flux. Le Service du contrôle administratif de l'institut précise les données à transmettre ainsi que les modalités de leur transmission. Il procède à une analyse quantitative des éléments communiqués par les organismes assureurs. Sur la base des résultats de cette évaluation, le groupe de travail assurabilité décide la périodicité à laquelle le flux est organisé.

    Dans le cadre du présent arrêté, les mutualités, les organismes assureurs et l'institut sont responsables du traitement des données qui les concerne.

    CHAPITRE 3. - Droit à l'intervention majorée octroyé automatiquement

    Section 1re. - Bénéficiaires

    Art. 8. Le droit à l'intervention majorée est octroyé au bénéficiaire qui bénéficie effectivement d'un des avantages suivants ou se trouve dans une des situations énumérées ci-après :

  12. le revenu d'intégration institué par la loi du 26 mai 2002 concernant le droit à l'intégration sociale, pour autant qu'il en ait...

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