Arrêté royal relatif à l'intervention majorée de l'assurance visée à l'article 37, § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, de 15 janvier 2014
CHAPITRE 1er. - Généralités
Article 1er. L'intervention majorée de l'assurance, visée à l'article 37, § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans le coût des soins de santé visés à l'article 34, alinéas 1er, 1°, 7° bis, 7° ter et 7° quater de la même loi, est octroyée selon les conditions et modalités prévues au présent arrêté.
Art. 2. Pour l'application du présent arrêté, on entend par :
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" La loi " : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
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" L'arrêté royal du 3 juillet 1996 " : l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
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" Le titulaire " : la personne bénéficiant des prestations de santé en une des qualités visées à l'article 32, alinéa 1er, 1° à 16°, 20°, 21° et 22° de la loi;
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" La personne à charge " : la personne bénéficiant des prestations de santé dans la qualité visée à l'article 32, alinéa 1er, 17°, 18°, 19° et 23° de la loi;
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" L'enfant à charge " : l'enfant visé à l'article 123, 3, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996;
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" Le groupe de travail assurabilité " : le groupe de travail assurabilité visé à l'article 31bis de la loi;
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" CIR/92 " : le Code des impôts sur les Revenus 1992;
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" L'institut " : l'Institut national d'Assurance Maladie-Invalidité;
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" L'intervention majorée " : l'intervention majorée de l'assurance visée à l'article 37, § 19, de la loi;
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" L'administration fiscale " : l'administration générale de la fiscalité;
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" La mutualité " : une mutualité visée à l'article 2, § 1er, de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités, un Office régional de la Caisse auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité ou la Caisse des soins de santé de la SNCB Holding.
Art. 3. Le droit à l'intervention majorée est ouvert de deux manières différentes :
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De manière automatique, par la mutualité auprès de laquelle est inscrit ou affilié le bénéficiaire concerné, sur la base du bénéfice d'un des avantages ou d'une des situations énumérés au chapitre 3 et selon les modalités y fixées;
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Après une enquête sur les revenus du ménage concerné, effectuée par la mutualité désignée comme gestionnaire du dossier, dans les conditions et selon les modalités fixées au chapitre 4, pour autant que le ménage ait disposé depuis une période déterminée, appelée période de référence, de revenus dont le montant annuel brut imposable n'atteint pas le plafond visé à l'article 21 et qu'il ne puisse pas bénéficier de l'intervention majorée sur la base du 1°.
CHAPITRE 2. - Dispositions communes
Art. 4. La mutualité gestionnaire du dossier décide de l'octroi ou non du droit à l'intervention majorée, de son maintien et de son retrait pour tous les membres du ménage. Toutefois, la mutualité auprès de laquelle est inscrit ou affilié le conjoint, le cohabitant ou la personne à charge, prend la décision de retrait du droit dans les cas visés à l'article 14.
Art. 5. Lorsque le ménage comprend des membres inscrits ou affiliés auprès d'organismes assureurs différents, ceux-ci échangent, selon les modalités fixées par circulaire par le Service du contrôle administratif de l'institut, toutes les données nécessaires en vue de l'octroi, du maintien et du retrait du droit à l'intervention majorée.
Art. 6. Le bénéfice effectif de l'avantage visé à l'article 8, 1° à 5° et le bénéfice de l'allocation visée à l'article 19, § 5, et, le cas échéant, la durée de ce bénéfice, sont établis par la transmission électronique de ces données par les autorités compétentes conformément aux modalités fixées conjointement par les organismes assureurs, les autorités concernées, la banque carrefour de la sécurité sociale et les services concernés de l'institut. Il en va de même pour les situations visées aux articles 8, 6°, 18, alinéa 1er, 1°, 5°, en ce qui concerne le chômage, et 6°. Lorsque ces données ne sont pas disponibles ou exploitables dans le réseau de la Banque-Carrefour de la Sécurité sociale par les organismes assureurs, les autorités compétentes délivrent au bénéficiaire une attestation dont le Service du contrôle administratif de l'institut peut déterminer le contenu.
La situation visée à l'article 18, alinéa 1er, 7°, est établie sur la base des données du Registre national.
La situation visée à l'article 18, alinéa 1er, 3°, est établie au moyen d'une attestation délivrée par l'autorité dont l'agent relève et constatant que la période de mise en disponibilité atteint un an, compte tenu de l'éventuelle période d'incapacité la précédant.
La situation visée à l'article 18, alinéa 1er, 4°, est établie au moyen d'une attestation délivrée par le Ministre qui a la Défense dans ses attributions et constatant que la période de mise en retrait temporaire d'emploi atteint un an. Le modèle de l'attestation est établi par le Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions.
Art. 7. Les organismes assureurs transmettent chaque année au Service du contrôle administratif de l'institut, un fichier global reprenant tous les bénéficiaires de l'intervention majorée, avec indication du ménage, tel que visé à l'article 14 ou à la section 4 du chapitre 4, auquel ils appartiennent, selon les modalités et avec les données complémentaires fixées par le service susvisé.
Les organismes assureurs transmettent chaque semestre au Service du contrôle administratif de l'institut, en vue du suivi de l'évolution de l'octroi de l'intervention majorée, des données statistiques relatives au nombre de bénéficiaires de l'intervention majorée; le Service du contrôle administratif de l'institut détermine les modalités selon lesquelles ces données sont transmises ainsi que les éléments qu'elles doivent contenir.
Le Service du contrôle administratif de l'institut procède chaque année à une analyse quantitative des données communiquées par les organismes assureurs selon les modalités fixées par ce service. Sur la base de cette analyse quantitative, le groupe de travail assurabilité évalue chaque année l'efficacité du mécanisme d'octroi de l'intervention majorée.
En 2016, les organismes assureurs transmettent également au Service du contrôle administratif de l'institut les données relatives au flux visé à la section 2 du chapitre 4, notamment le nombre de demandes supplémentaires et d'octrois supplémentaires de l'intervention majorée à la suite de ce flux. Le Service du contrôle administratif de l'institut précise les données à transmettre ainsi que les modalités de leur transmission. Il procède à une analyse quantitative des éléments communiqués par les organismes assureurs. Sur la base des résultats de cette évaluation, le groupe de travail assurabilité décide la périodicité à laquelle le flux est organisé.
Dans le cadre du présent arrêté, les mutualités, les organismes assureurs et l'institut sont responsables du traitement des données qui les concerne.
CHAPITRE 3. - Droit à l'intervention majorée octroyé automatiquement
Section 1re. - Bénéficiaires
Art. 8. Le droit à l'intervention majorée est octroyé au bénéficiaire qui bénéficie effectivement d'un des avantages suivants ou se trouve dans une des situations énumérées ci-après :
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le revenu d'intégration institué par la loi du 26 mai 2002 concernant le droit à l'intégration sociale, pour autant qu'il en ait bénéficié effectivement pendant au moins trois mois complets ininterrompus;
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le secours partiellement ou totalement pris en charge par l'Etat fédéral sur la base des articles 4 et 5 de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge des secours accordés par les centres publics d'action sociale, pour autant qu'il en ait bénéficié effectivement pendant au moins trois mois complets ininterrompus;
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la garantie de revenus aux personnes âgées instituée par la loi du 22 mars 2001;
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le revenu garanti aux personnes âgées institué par la loi du 1er avril 1969 ainsi que celui qui conserve le droit à la majoration de rente;
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une allocation octroyée à une personne handicapée en application de la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux personnes handicapées;
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l'enfant handicapé dont l'incapacité physique ou mentale d'au moins 66 % est constatée par un médecin de la Direction générale Personnes handicapées du Service public fédéral Sécurité sociale.
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l'enfant inscrit en qualité de titulaire MENA, visé à l'article 32, alinéa 1er, 22°, de la loi;
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l'enfant inscrit en qualité de titulaire orphelin au sens de l'article 32, alinéa 1er, 20°, de la loi.
Le médecin procède à la constatation de l'incapacité visée à l'alinéa 1er, 6°, conformément aux règles fixées :
- à l'article 2 de l'arrêté royal du 3 mai 1991 portant exécution de l'article 47, 56septies et 63 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés et de l'article 96 de la loi du 29 décembre 1990 portant des dispositions sociales;
- à l'article 2 de l'arrêté royal du 28 août 1991 portant exécution des articles 20, §§ 2 et 3, 26 et 35, de l'arrêté royal du 8 avril 1976 établissant le régime des prestations familiales en faveur des travailleurs indépendants, et de l'article 23 de l'arrêté royal du 21 février 1991 modifiant certaines dispositions relatives au régime des prestations familiales en faveur des travailleurs indépendants.
Toutefois, concernant les enfants faisant partie de la catégorie d'âge visée à l'article 63, § 2, des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés, la Liste des affections pédiatriques visée à l'article 7, § 1er, alinéa 1er, 1°, de l'arrêté royal du 28 mars 2003 portant exécution des articles 47, 56septies et 63 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés et de l'article 88 de la loi-programme (I) du 24 décembre 2002 est utilisée pour l'application de l'article 2 de l'arrêté royal du 3 mai 1991 précité et de l'article 2...
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