Jugement/arrêt, Tribunal du travail francophone de Bruxelles, 2015-09-04

TRIBUNAL DU TRAVAIL FRANCOPHONE DE BRUXELLES

9ème chambre - audience publique du 04 - 09 - 2015

JUGEMENT

R.G. n° 09/2738/A Aud. n°:

Assurance Maladie Invalidité

Rép. n° : 15/014273

Jugement contradictoire - interlocutoire (réouverture des débats)

EN CAUSE :

Monsieur B., domicilié

partie demanderesse, comparaissant par Maître Virginie DODION, avocate.

CONTRE :

L'UNION NATIONALE DES MUTUALITES NEUTRES ci-après en abrégé « UNMN », dont les bureaux sont établis chaussée de Charleroi, 145 à 1060 Bruxelles,

1ère partie défenderesse comparaissant par Benoit LOMBART, loco Maître Jacques LOMBART, avocats.

L'INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE, ci-après en abrégé « INAMI » dont les bureaux sont établis avenue de Tervueren, 211 à 1150 Bruxelles,

2ème partie défenderesse comparaissant par Maître Sophie BITAR loco Maître Emmanuel DEGREZ, avocats.

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Vu la loi du 10 octobre 1967 contenant le Code judiciaire,

Vu la loi du 15 juin 1935 sur l'emploi des langues en matière judiciaire ;

Vu la loi coordonnée du 14 juillet 1994, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;

I. La procédure.

1.

Par un jugement interlocutoire du 17 octobre 2013, le Tribunal a écarté le rapport d'expertise du docteur X. et a désigné, en qualité d'expert, le docteur Y.

L'expert a déposé son rapport au greffe, le 13 mars 2014.

2.

La cause a été fixée à l'audience du 11 septembre 2014.

Elle a été remise contradictoirement à l'audience du 19 décembre 2014.

3.

Par une ordonnance du 22 décembre 2014, le Tribunal a fixé les dates des conclusions et des plaidoiries.

4.

Contrairement à ce qui a été acté au procès-verbal d'audience du 19 décembre 2014, l'UNMN n'a pas conclu en premier ou du moins déposé en premier ses conclusions au greffe. Les parties n'ont pas non plus déposé deux jeux de conclusions, comme demandés par elles.

Monsieur B. a déposé des conclusions après expertise, le 28 avril 2015.

Il n'a pas déposé de nouveau dossier, nonobstant l'inventaire modifié annexé à ses conclusions après expertise.

Le Tribunal se réfère dès lors aux dossiers de pièces déposés au greffe, les 15 décembre 2010, 10 juin 2011 et 25 février 2013.

Il n'est toutefois pas en possession des pièces n°41 (« 3 CD-ROMS) et 42 (« réactions aux préliminaires d'expertise du docteur Y.). L'expert n'a pas joint à son rapport ces observations (le rapport d'expertise ne comporte du reste aucune annexe).

L'UNMN a déposé des conclusions après expertise, le 30 avril 2015.

Elle n'a pas déposé de nouveau dossier de pièces ni annexé d'inventaire à ses conclusions après expertise.

Le Tribunal se réfère dès lors aux dossiers administratifs déposés par la mutuelle.

L'INAMI a déposé des conclusions après expertise, le 19 mai 2015.

Il n'a pas déposé de nouveau dossier de pièces.

Le Tribunal se réfère dès lors à son dossier administratif et au dossier de pièces déposé le 2 septembre 2013 selon l'inventaire non modifié annexé à ses conclusions après expertise.

5.

Les parties ont comparu et ont été entendues à l'audience publique du 5 juin 2015.

Les débats ont été repris ab initio en raison d'une nouvelle modification dans la composition du siège.

Monsieur Luc-François Falmagne, premier substitut de l'auditeur du travail, a donné à cette audience un avis oral concluant au fondement partiel de la demande, auquel les parties n'ont pas répliqué.

La cause a été prise en délibéré lors de la même audience.

II. L'objet de la demande après seconde expertise.

6.

Monsieur B. demande au Tribunal de :

1) En ce qui concerne l'UNMN :

1.1. A titre principal :

- déclarer les recours de l'UNMN recevables et très partiellement fondés ;

- écarter partiellement les conclusions du rapport d'expertise du Docteur Y. ;

- dire pour droit qu'à partir du 21 avril 2006, avec un très haut degré de vraisemblance, il répondait aux critères fixés par l'article 100 § 1er, 100 § 2 et 101 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

- annuler les décisions litigieuses de l'UNMN ;

- condamner l'UNMN à lui payer les indemnités d'incapacité de travail depuis le 21 avril 2006, à majorer des intérêts légaux et judiciaires, sous déduction des montants déjà versés pour cette période ;

- lui donner acte qu'il se réfère à justice quant à la récupération demandée par l'UNMN pour les journées pendant lesquelles il a travaillé ;

- inviter l'UNMN à établir les calculs des sommes à rembourser et des montants à percevoir.

1.2. A titre subsidiaire (si le Tribunal devait entériner le rapport d'expertise) :

- suivre la thèse de I'UNMN en ce qu'elle marque son accord pour récupérer uniquement les indemnités versées les jours durant lesquels il est établi qu'il a travaillé;

- l'indemniser à partir du 1er septembre 2013;

- considérer qu'il y a bien une perte de capacité de gain de plus de 66 % durant la période du 21 avril 2006 au 31 décembre 2008.

1.3. A titre plus subsidiaire (si le Tribunal devait refuser la position de I'UNMN et ne pas reconnaître une incapacité de travail de plus de 66 % durant la période du 21 avril 2006 et 31 décembre 2008) :

- considérer que l'article 101 peut néanmoins s'appliquer en l'espèce ;

- faire application de l'article 17 § 2 de la Charte de l'Assuré Social ;

1.4. A titre infiniment subsidiaire (si le Tribunal devait refuser la position de I'UNMN, ne pas reconnaître une incapacité de travail de plus de 66 % durant la période du 21 avril 2006 et 31 décembre 2008 et en tirer comme conclusion que l'article 101 ne peut s'appliquer) :

- condamner I'UNMN (notamment sur base de l'article 1382 du Code civil) au paiement de dommages et intérêts équivalents aux indemnités d'incapacité de travail payées du 21 avril 2006 au 31 décembre 2008 pour les journées durant lesquelles il n'a pas travaillé.

2) En ce qui concerne I'INAMI :

2.1. A titre principal :

- annuler la décision de l'INAMI du 20 novembre 2008.

- dire pour droit qu'aucune sanction administrative ne se justifie.

2.2. A titre subsidiaire :

- remplacer la sanction par un avertissement.

2.3. A titre infiniment subsidiaire :

- réduire la sanction prise par l'INAMI à une sanction adéquate, inférieure à 30 jours.

III. Les faits et les rétroactes de la procédure.

7.

Monsieur B. (né le xxx) a été reconnu en incapacité de travail au sens de l'article 100, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 à partir du 6 août 2001 et indemnisé par l'UNMN jusqu'au 31 décembre 2008.

Durant son incapacité de travail, il aurait été autorisé à plusieurs reprises (sans précision de dates, comme relevé par l'expert) par le médecin-conseil de sa mutualité de reprendre un travail dans les conditions prévues par l'article 100, § 2 de ladite loi et de l'article 230, § 2 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996, tel que ces dispositions étaient alors en vigueur (cf. également l'article 16 du règlement du 16 avril 1997 portant exécution de l'article 80, 5°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans sa version également en vigueur à l'époque).

L'UNMN n'a pas déposé la copie de ces autorisations précisant la nature, le volume et les conditions d'exercice de cette activité, consignées dans le dossier médical et administratif de l'intéressé au siège de l'organisme assureur.

Depuis le début de son incapacité de travail, Monsieur B. a en tout cas tenté à plusieurs reprises de reprendre le travail, comme en atteste le dossier administratif déposé par l'UNMN le 17 juin 2009.

Il a repris son activité le 3 novembre 2004 et a déclaré une nouvelle incapacité à partir du 21 décembre 2004 (selon l'employeur, suite à un préavis de commun accord).

Il a également repris son activité le 11 juillet 2005 et a déclaré une nouvelle incapacité à partir du 9 août 2005 (selon l'employeur, ayant quitté volontairement son emploi), s'agissant de la date reprise dans les décisions litigieuses de la mutuelle.

Il a clairement été informé à plusieurs reprises par sa mutuelle de la nécessité de recevoir l'autorisation préalable du médecin-conseil s'il désire reprendre une activité compatible avec son état de santé tout en continuant à percevoir des indemnités et des conséquences en cas d'absence d'autorisation.

Après examen en séance du 3 octobre 2008, du rapport médical de réexamen (non produit), le Conseil médical de l'invalidité du service des indemnités de l'INAMI a prolongé la reconnaissance de l'état d'invalidité de l'intéressé jusqu'au 31 juillet 2009.

Ni l'INAMI ni l'UNMN n'ont produit l'intégralité de ce rapport dont seule la première page est jointe au dossier administratif de l'UNMN.

Il résulte de l'historique des adresses produit par Monsieur B. que l'intéressé a été radié d'office à deux reprises des registres de la population, les 26 février 2002 et 16 janvier 2006.

8.

Par lettre recommandée datée du 20 novembre 2008, l'INAMI a notifié à Monsieur B. sa décision de l'exclure du droit aux indemnités respectivement à concurrence de 10 indemnités journalières (article 2, 4° de l'arrêté royal du 10 janvier 1969) et de 25 indemnités (article 2, 6° du même arrêté royal).

Il est en effet apparu d'une enquête menée par le service du contrôle administratif de l'INAMI que, durant la période d'incapacité de travail indemnisée par la mutuelle du 9 août 2005 au 31 octobre 2008, Monsieur B. a exercé plusieurs activités sans avoir demandé l'autorisation du médecin-conseil et sans avoir averti sa mutuelle de la reprise de ce travail.

Il s'agissait alors, selon la décision de l'INAMI, des périodes de travail suivantes, selon les bons de cotisation transmis par la Banque-carrefour de la sécurité sociale :

- du 21 avril 2006 au 30 juin 2006 (51 jours - 5.268,13 euro - Atu Trucking) ;

- du 1er juillet 2006 au 10 août 2006 (29 jours- 2.187,01 euro - idem) ;

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