DEUXIEME CONTRAT D'ADMINISTRATION 2006-2008 ENTRE L'ETAT ET L'INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE (INAMI)., de 19 juillet 2006

TITRE I. - Définitions.

Article 1. Définitions.

Dans le présent contrat d'administration, on entend par :

  1. " Institut " : l'Institut National d'Assurance maladie-invalidité, visé à l'article 10 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

  2. " Comité général de gestion " : le comité général de gestion visé à l'article 11 de la loi coordonnée susmentionnée.

  3. " Conseil général " : le conseil général de l'assurance soins de santé visé à l'article 15 de la loi coordonnée susmentionnée.

  4. " Comité de l'Assurance " : le comité de l'assurance soins de santé visé à l'article 22 de la loi coordonnée susmentionnée.

  5. " Fonds spécial de Solidarité " : le fonds créé au sein du Service des soins de santé de l'Institut par l'article 25 de la loi coordonnée susmentionnée.

  6. " Comité de gestion pour les ouvriers mineurs " : le comité de gestion visé à l'article 78bis de la loi coordonnée susmentionnée.

  7. " Comité de gestion du Service des indemnités " : le comité de gestion visé à l'article 79 de la loi coordonnée susmentionnée.

  8. " Comité du Service d'évaluation et du contrôle médicaux " : le comité visé à l'article 140 de la loi coordonnée susmentionnée.

  9. " Comité du Service du contrôle administratif " : le comité visé à l'article 160 de la loi coordonnée susmentionnée.

  10. " Comité de gestion de l'assurance indemnités des travailleurs indépendants " : le comité de gestion visé à l'article 39, § 1er, de l'arrêté royal du 20 juillet 1971 instituant un régime d'assurance contre l'incapacité de travail en faveur des travailleurs indépendants.

  11. " Organismes assureurs " : les unions nationales, visées à l'article 6 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales des mutualités, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité visée à l'article 5 de la loi coordonnée susmentionnée, et la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges, visée à l'article 6 de la loi coordonnée susmentionnée.

  12. " Centre fédéral d'expertise des soins de santé " : le parastatal créé par l'art. 259 de la loi-programme du 24 décembre 2002.

  13. " Agence intermutualiste " : l'association sans but lucratif fondée en octobre 2002 et regroupant les sept organismes assureurs tels que visés ci-dessus au point 11. Les objectifs et missions de cette association sont décrits dans la loi-programme du 24 décembre 2002.

  14. " Tableaux de bord " : les tableaux de bord tels que visés à l'article 10, alinéa 2 de l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale.

    TITRE II. - Missions et tâches.

    Art. 2. Missions et tâches.

    En vertu de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'Institut est chargé de la gestion administrative et financière de l'assurance soins de santé, de l'assurance indemnités (indemnité pour incapacité de travail et allocation pour frais funéraires) et de l'assurance maternité.

    Dans ce cadre, l'Institut est appelé à :

  15. gérer les prestations de santé couvertes par l'assurance obligatoire (tarification, réglementation, nomenclature, assurabilité des bénéficiaires,...);

  16. gérer l'octroi des indemnités accordées aux bénéficiaires de l'assurance obligatoire (pour raison d'incapacité de travail ou de maternité et pour frais funéraires).

  17. exercer le contrôle du respect des dispositions légales et réglementaires par les dispensateurs de soins (notamment l'utilisation de la nomenclature), par les assurés sociaux et par les organismes assureurs.

    Fondamentalement, toute mission de l'Institut appartient à l'une des catégories suivantes :

  18. les missions opérationnelles, qui recouvrent les tâches incombant à l'Administration pour rencontrer ses obligations légales au sens large (services opérationnels dans l'organigramme ci-dessous);

  19. les missions de support, qui reprennent l'ensemble des moyens nécessaires au fonctionnement de l'Administration (services généraux de support dans l'organigramme ci-dessous);

  20. les missions de conseil, qui renvoient aux fonctions de staff, de conseil, d'assistance et de recommandations en matière de management et de communication exercées respectivement par la cellule modernisation et la cellule communication (services de staff dans l'organigramme ci-dessous).

    Voici la structure organisationnelle administrative de l'Institut : (Organigramme non repris pour des raisons techniques. Voir MB 22-09-2006, p. 49243).

    Chaque objectif repris sous les titres IV à X s'inscrit donc dans le cadre de la réalisation d'une ou de plusieurs des missions de l'Institut (rubrique " cadre ").

    Art. 3. Les missions opérationnelles.

    Il s'agit des missions pour lesquelles l'usager est un tiers. Selon que ces missions entraînent ou non des mouvements de fonds, on parlera de missions financières ou de missions administratives.

    Les missions financières consistent à :

    Payer : l'Institut procède à des versements à destination de différents usagers. Il peut s'agir par exemple, de laboratoires, de caisses de pensions ou de prestataires de soins.

    Percevoir : il s'agit du contrôle de l'assujettissement et de la perception de montants à charge des pensionnés (cotisations soins de santé), des compagnies d'assurance (cotisations sur des primes d'assurance et suppléments de primes) et des firmes pharmaceutiques (redevances par conditionnement et cotisations sur chiffres d'affaires). Il s'agit aussi de la perception du montant des amendes à charge de dispensateurs de soins et des assurés sociaux.

    Répartir : d'une part, l'Institut distribue des fonds aux organismes assureurs pour le financement des prestations et pour leur propre fonctionnement, et d'autre part, il transfère une partie de ses recettes à d'autres parastataux sociaux du fait que ces derniers assurent une couverture en matière de soins de santé.

    Récupérer : l'Institut procède au recouvrement de certaines prestations servies indûment (y compris les dépassements d'enveloppes) ainsi qu'au recouvrement de cotisations dues mais non perçues.

    Les missions administratives consistent à :

    Octroyer : l'Institut constate et attribue différents droits dans le cadre notamment du traitement :

    - des demandes d'admission au remboursement de médicaments et implants;

    - des demandes d'accréditation;

    - des honoraires forfaitaires de biologie clinique et d'imagerie médicale attribués à chaque établissement hospitalier;

    - des demandes d'intervention du Fonds spécial de solidarité;

    - des dossiers d'invalidité;

    - etc.

    Evaluer et Contrôler : ces concepts recouvrent :

    - l'évaluation des pratiques au sens de la loi du 24 décembre 2002;

    - le contrôle technique et administratif dans les organismes assureurs;

    - la validation des données statistiques, comptables et financières;

    - le contrôle de réalité (délivrance effective) et de conformité (respect des règles et normes en vigueur) des pratiques médicales et paramédicales, ainsi que des contrôles plus spécifiques dans les maisons de repos et maisons de repos et de soins.

    Régler : Il existe au sein de l'Institut plusieurs services chargés, dans le cadre de leurs compétences, de traiter différents litiges.

    Réglementer : de manière générale, tous les Services de l'Institut communiquent des instructions aux organismes assureurs sous la forme de circulaires. Le Service des soins de santé et le Service des indemnités ont en outre une compétence réglementaire spécifique.

    Délivrer : l'Institut délivre un certain nombre d'attestations et de notifications (décisions en matière de reconnaissance de l'invalidité, délivrance de bons de cotisation provisoires, duplicatas d'attestations,...).

    Organiser : l'Institut assure le fonctionnement des organes de gestion des différents services ainsi que celui de nombreux organes de concertation, d'agrément et de sanction.

    Informer : l'Institut gère de nombreuses bases de données qui lui permettent notamment d'établir des statistiques à des fins de diffusion interne ou externe. Il réalise et publie de nombreuses études. Le développement et la modernisation de la communication externe font partie des priorités stratégiques de l'Institut.

    Conseiller : l'Institut prépare et évalue la législation au moyen de propositions et d'avis sur initiative propre ou à la demande des autorités de tutelle. Il établit les budgets de l'assurance. Il donne également de nombreux avis relatifs à la législation et aux dépenses.

    Le descriptif détaillé de ces missions et des tâches qui y sont liées se trouve en annexe 1.

    Art. 4. Les missions de support.

    Il s'agit des missions pour lesquelles l'usager est l'institution elle-même.

    Elles consistent essentiellement à :

    - gérer les ressources humaines;

    - gérer les biens mobiliers et immobiliers;

    - gérer les finances;

    - gérer le traitement de l'information;

    - Gérer le contentieux, la documentation et la traduction.

    Art. 5. Les missions de conseil.

    Deux cellules - la cellule modernisation et la cellule communication - dépendent directement de l'Administration générale de l'Institut et exercent des fonctions de conseil, d'assistance respectivement en matière de management et de communication. Elles ont donc pour fonction de faire des recommandations dans ces domaines, aux différents services de l'INAMI et à leurs responsables.

    Le descriptif détaillé de ces missions et des tâches qui y sont liées se trouve en annexe 1.

    TITRE III. - Domaines stratégiques et axes prioritaires.

    Art. 6. Domaines stratégiques.

    L'Institut a déterminé 7 domaines permettant de regrouper de manière structurée et cohérente les différents objectifs repris sous les titres IV à X. Ces domaines stratégiques s'inscrivent dans la philosophie du plan stratégique 2003-2007 de l'INAMI.

    Ci-dessous, une brève explication de chaque domaine stratégique :

    - Meilleure exploitation et gestion des données - Elaboration d'études;

    Outre le SPF Santé publique, depuis la création par la loi-programme du 24 décembre 2002 du...

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