Premier contrat d'administration de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et mesures en vue du classement de cet Institut parmi les institutions publiques de sécurité sociale. (NOTE 1 : les mots ' Caisse des soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges ' sont remplacés par les mots ' Caisse des..., de 8 avril 2002
TITRE I. - Définitions.
Article 1. Définitions.
Dans le présent contrat d'administration, on entend par :
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" Institut " : l'Institut national d'Assurance maladie-invalidité, visé à l'article 10 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.
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" Comité général de gestion " : le comité général de gestion visé à l'article 11 de la loi coordonnée susmentionnée.
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" Conseil général " : le conseil général de l'assurance soins de santé visé à l'article 15 de la loi coordonnée susmentionnée.
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" Comité de l'Assurance " : le comité de l'assurance soins de santé visé à l'article 22 de la loi coordonnée susmentionnée.
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" Fonds spécial de Solidarité " : le fonds créé au sein du Service des soins de santé de l'Institut par l'article 25 de la loi coordonnée susmentionnée.
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" Comité de gestion pour les ouvriers mineurs " : le comité de gestion visé à l'article 78bis de la loi coordonnée susmentionnée.
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" Comité de gestion du Service des indemnités " : le comité de gestion visé à l'article 79 de la loi coordonnée susmentionnée.
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" Comité du Service du contrôle médical " : le comité visé à l'article 140 de la loi coordonnée susmentionnée.
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" Comité du Service du contrôle administratif " : le comité visé à l'article 160 de la loi coordonnée susmentionnée.
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" Comité de gestion de l'assurance indemnités des travailleurs indépendants " : le comité de gestion visé à l'article 39, § 1er, de l'arrêté royal du 20 juillet 1971 instituant un régime d'assurance contre l'incapacité de travail en faveur des travailleurs indépendants.
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" Organismes assureurs " : les unions nationales, visées à l'article 6 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales des mutualités, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité visée à l'article 5 de la loi coordonnée susmentionnée, et la Caisse des soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges, visée à l'article 6 de la loi coordonnée susmentionnée.
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" Tableaux de bord " : les tableaux de bord tels que visés à l'article 10, alinéa 2 de l'arrêté royal du 3 avril 1997 portant des mesures en vue de la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale.
TITRE II. - Missions et tâches.
Art. 2. Missions et tâches.
En vertu de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'Institut est chargé de la gestion administrative et financière de l'assurance soins de santé, de l'assurance indemnités (indemnité pour incapacité de travail et allocation pour frais funéraires) et de l'assurance maternité.
Dans ce cadre, l'Institut est appelé à :
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gérer les prestations de santé couvertes par l'assurance obligatoire (tarification, réglementation, nomenclature, assurabilité des bénéficiaires,...);
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gérer l'octroi des indemnités accordées aux bénéficiaires de l'assurance obligatoire (pour raison d'incapacité de travail ou de maternité et pour frais funéraires).
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exercer le contrôle du respect des dispositions légales et réglementaires par les dispensateurs de soins (notamment l'utilisation de la nomenclature) et par les organismes assureurs.
Fondamentalement, toute mission de l'Institut appartient à l'une des catégories suivantes :
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les missions opérationnelles, qui recouvrent les tâches incombant à l'Administration pour rencontrer ses obligations légales au sens large;
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les missions de support, qui reprennent l'ensemble des moyens nécessaires au fonctionnement de l'Administration.
Art. 3. Les missions opérationnelles.
Il s'agit des missions pour lesquelles l'usager est un tiers. Selon que ces missions entraînent ou non des mouvements de fonds, on parlera de missions financières ou de missions administratives.
Les missions financières consistent à :
Payer : l'Institut procède à des versements à destination de différents usagers. Il peut s'agir par exemple, de laboratoires, de caisses de pensions ou de prestataires de soins.
Percevoir : il s'agit du contrôle de l'assujettissement et de la perception de montants à charge des pensionnés (cotisations soins de santé), des compagnies d'assurance (cotisations sur des primes d'assurance et suppléments de primes) et des firmes pharmaceutiques (redevances par conditionnement et cotisations sur chiffres d'affaires). Il s'agit aussi de la perception du montant des amendes à charge de dispensateurs de soins.
Répartir : d'une part, l'Institut distribue des fonds aux organismes assureurs pour le financement des prestations et pour leur propre fonctionnement, et d'autre part, il transfère une partie de ses recettes à d'autres parastataux sociaux du fait que ces derniers assurent une couverture en matière de soins de santé.
Récupérer : l'Institut procède au recouvrement de certaines prestations servies indûment (y compris les dépassements d'enveloppes) ainsi qu'au recouvrement de cotisations dues mais non perçues.
Les missions administratives consistent à :
Octroyer : l'Institut constate et attribue différents droits dans le cadre notamment du traitement :
- des demandes d'admission au remboursement de médicaments et implants;
- des demandes d'accréditation;
- des honoraires forfaitaires de biologie clinique et d'imagerie médicale attribués à chaque établissement hospitalier;
- des demandes d'intervention du Fonds spécial de solidarité;
- des dossiers d'invalidité;
- etc.
Contrôler : ce concept recouvre.
- le contrôle technique et administratif dans les organismes assureurs;
- la validation des données statistiques, comptables et financières;
- le contrôle de réalité (délivrance effective) et de conformité (respect des règles et normes en vigueur) des pratiques médicales et paramédicales, ainsi que des contrôles plus spécifiques dans les maisons de repos et maisons de repos et de soins.
Régler : Il existe au sein de l'Institut plusieurs services chargés, dans le cadre de leurs compétences, de traiter différents litiges.
Réglementer : de manière générale, tous les Services de l'Institut communiquent des instructions aux organismes assureurs sous la forme de circulaires. Le Service des soins de santé et le Service des indemnités ont en outre une compétence réglementaire spécifique.
Délivrer : l'Institut délivre un certain nombre d'attestations et de notifications (décisions en matière de reconnaissance de l'invalidité, délivrance de bons de cotisation provisoires, duplicatas d'attestations,...).
Organiser : l'Institut assure le fonctionnement des organes de gestion des différents services ainsi que celui de nombreux organes de concertation, d'agrément et de sanction.
Informer : l'Institut gère de nombreuses bases de données qui lui permettent notamment d'établir des statistiques à des fins de diffusion interne ou externe. Il réalise et publie de nombreuses études. Le développement et la modernisation de la communication externe font partie des priorités stratégiques de l'Institut.
Conseiller : l'Institut prépare et évalue la législation au moyen de propositions et d'avis sur initiative propre ou à la demande des autorités de tutelle. Il établit les budgets de l'assurance. Il donne également de nombreux avis relatifs à la législation et aux dépenses.
Le descriptif détaillé de ces missions et des tâches qui y sont liées se trouve en annexe 1.
Art. 4. Les missions de support.
Il s'agit des missions pour lesquelles l'usager est l'institution elle-même.
Elles consistent à :
- gérer les ressources humaines, y compris la communication interne;
- gérer les biens mobiliers et immobiliers;
- gérer les finances;
- gérer le traitement de l'information.
Le descriptif détaillé de ces missions et des tâches qui y sont liées se trouve en annexe 1.
TITRE III. - Axes prioritaires.
Art. 5. Axes prioritaires.
Il est convenu entre l'Etat et l'Institut de retenir 4 axes prioritaires pour lesquels l'administration, dans la sphère de ses attributions et dans l'exercice de ses tâches, mobilisera les ressources humaines et matérielles nécessaires et développera les instruments de mesure indispensables au suivi de leur exécution.
Les axes retenus de commun accord entre les parties sont :
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la participation de l'Institut au développement des informations et des outils exigés par la maîtrise des dépenses relatives aux prestations couvertes par l'assurance soins de santé et indemnités;
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l'amélioration du service administratif rendu aux usagers qui bénéficient de l'assurance - pour répondre aux dispositions de la Charte de l'assuré social et pour garantir l'accessibilité aux prestations de l'assurance - et aux divers intervenants qui participent aux missions de l'Institut;
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la contribution, par les voies appropriées, à l'application uniforme de la législation SSI;
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la simplification et l'amélioration des procédures administratives.
Dans le cadre des missions confiées par la loi à l'Institut, une attention particulière devra être portée à ces axes prioritaires pendant la période du contrat.
Leur rencontre appellera des inflexions dans l'organisation du travail et dans les procédures, un recours accru à l'outil informatique, une requalification des tâches et un important investissement dans la gestion et la formation des ressources humaines.
Il appartiendra à l'Institut, dans le cadre de l'autonomie qui lui est reconnue et des moyens qui lui sont réservés, de prendre à cet effet toutes les mesures qui s'imposent.
Les parties au contrat reconnaissent que, en raison de l'étendue et de la complexité de la matière à traiter, une avancée significative des priorités retenues suppose un concours actif de tous les intervenants concernés et une relative stabilité du champ d'intervention de l'Institut.
A chacune des 4 priorités énumérées ci-avant correspondent des objectifs précis assignés à l'Institut et à son administration.
Les parties conviennent de retenir, pour la période du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2004 , les objectifs, les règles de conduite et les simplifications administratives énoncés aux titres IV,V et VI.
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