Règlement portant exécution de l'article 80, 5°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. (NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 26-11-1997 et mise à jour au 20-11-2006), de 16 avril 1997

CHAPITRE I. - Dispositions applicables à l'assurance incapacité de travail.

Section I. - De la carence.

Article 1. Le premier jour ouvrable d'incapacité primaire est jour de carence.

Toutefois, lorsque le titulaire a droit à sa rémunération normale pour le jour au cours duquel a débuté son incapacité, la carence se situe le premier jour ouvrable qui suit.

De même, lorsque le premier jour de l'incapacité de travail est le jour de l'inactivité habituelle résultant de la répartition hebdomadaire du travail sur cinq jours, la carence se situe le premier jour ouvrable qui suit.

La carence n'est pas appliquée :

  1. (pour le titulaire qui, au cours du mois civil précédant immédiatement celui au cours duquel a débuté l'incapacité de travail, s'est trouvé pendant au moins treize jours ouvrables en chômage involontaire contrôlé ou reconnu. Pour la titulaire qui n'est pas en mesure de satisfaire à cette condition en raison du fait qu'avant le début de l'incapacité de travail, elle se trouvait dans une période de protection de la maternité, la carence n'est pas appliquée si au cours du mois civil précédant immédiatement celui au cours duquel a débuté ladite période, elle s'est trouvée pendant au moins treize jours ouvrables en chômage involontaire contrôlé ou reconnu;)

  2. pour le titulaire visé à l'article 239, § 1er, 1°, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, nommé ci-après l'arrêté royal du 3 juillet 1996.

    Section II. - Dispositions applicables en cas d'absence d'un Service de Contrôle médical agréé.

    Art. 2. Pour l'ouverture du droit aux indemnités d'incapacité de travail, le titulaire visé à l'article 86, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, nommée ci-après la loi coordonnée, doit faire constater son incapacité dans les conditions définies ci-après.

    Au plus tard le deuxième jour civil qui suit le début de son incapacité, le titulaire doit envoyer par la poste, le cachet postal faisant foi, au médecin-conseil de son organisme assureur, ou lui remettre contre accusé de réception, un certificat médical rempli, daté et signé, motivant son incapacité. Ce certificat doit reproduire les mentions du modèle repris à l'annexe I.

    Le titulaire qui émarge au chômage au moment où débute son incapacité de travail doit, dans le délai fixé ci-dessus, soit envoyer par la poste, le cachet postal faisant foi, au médecin-conseil de son organisme assureur, ou lui remettre contre accusé de réception, la notification d'inaptitude au travail délivrée par le bureau de chômage, soit remplir les formalités visées à l'alinéa précédent.

    En cas de rechute au sens des articles 87 et 93 de la loi coordonnée, le titulaire déclare son incapacité de travail dans le délai visé à l'alinéa 2.

    (Toutefois, pour le titulaire qui, lors de la survenance de son incapacité de travail, est engagé dans les liens d'un contrat de travail d'ouvrier ou d'employé, le délai est prolongé respectivement jusqu'au quatorzième jour civil ou jusqu'au vingt-huitième jour civil à dater du début de l'incapacité de travail. (En cas d'une rechute, le délai de deux jours est prolongé à concurrence du solde des quatorze ou vingt-huit jours civils.))

    Art. 3. Le titulaire dont l'incapacité de travail a fait l'objet d'une déclaration dans le cadre de la législation sur les accidents de travail, est dispensé des obligations visées à l'article 2.

    Art. 4. § 1er. Lorsque l'incapacité de travail est censée atteindre le degré d'incapacité visé à l'article 100 de la loi coordonnée, le titulaire est dispensé des formalités prévues à l'article 2 pour la durée des périodes définies ci-après :

    1. la période d'hospitalisation dans un établissement hospitalier reconnu par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, ou dans un hôpital militaire;

    2. les périodes définies à l'article 239, § 1er, 1°, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996, pendant lesquelles il est interdit au titulaire de se rendre au travail parce qu'il a été en contact avec une personne atteinte d'une des maladies contagieuses visées au même article.

      La dispense de déclaration visée sous a) et b) est appliquée au vu de toute pièce qui la justifie.

      § 2. Les délais d'introduction des certificats prévus à l'article 2 sont prolongés jusqu'au deuxième jour civil qui suit la fin de l'une des périodes visées au § 1er, si cette période débute pendant les délais prévus audit article 2.

      Déclaration spontanée d'incapacité.

      Art. 5. Lorsqu'un titulaire a, au cours de six mois consécutifs comptés de date à date, bénéficié à quatre reprises d'indemnités d'assurance obligatoire, le médecin-conseil de l'organisme assureur, ou subsidiairement le médecin-inspecteur du (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) de l'Institut national d'Assurance maladie-invalidité, nommé ci-après l'Institut, lui notifie qu'à partir de la survenance d'une nouvelle incapacité, le titulaire devra, le premier jour de celle-ci, remplir, dater et signer une formule intitulée " Déclaration d'incapacité de travail " conforme au modèle repris sous l'annexe II et l'envoyer le même jour par la poste, le cachet postal faisant foi au médecin-conseil de son organisme assureur ou la lui remettre contre accusé de réception ou à défaut, et dans le même délai, lui envoyer par la poste, le cachet postal faisant foi, un certificat médical motivant ladite incapacité ou le lui remettre contre accusé de réception.

      La décision du médecin-conseil ou du médecin-inspecteur du (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) de l'Institut produit ses effets pendant la période d'une année, mais peut être prorogée d'année en année par celui-ci.

      Toutefois, le médecin-conseil peut déroger aux dispositions qui précèdent dans les cas visés ci-après :

      1. lorsqu'il établit que les incapacités de travail répétées sont médicalement justifiées;

      2. lorsqu'il considère que la mise sous contrôle spontané n'est pas ou n'est plus nécessaire;

      3. lorsqu'il estime qu'il y a lieu de recourir à la procédure visée ci-dessus avant la quatrième indemnisation.

      La justification de la décision dérogatoire du médecin-conseil doit figurer au dossier médical.

      Obligations du titulaire.

      Art. 6. La preuve de l'envoi ou de la remise au médecin-conseil de l'organisme assureur, d'un des documents visés aux articles 2, 4 et 5, incombe au titulaire.

      Art. 7. Dès l'envoi ou la remise au médecin-conseil de l'organisme assureur, soit du certificat d'incapacité de travail, soit des documents visés à l'article 5, soit de la notification d'inaptitude au travail, le titulaire doit rester à l'adresse indiquée sur lesdits documents, à la disposition des services de l'organisme assureur et de l'Institut.

      Il peut se déplacer après avoir recu la notification de la décision du médecin-conseil visée à l'article 11.

      Date de début de l'incapacité.

      Art. 8. La date du début de l'incapacité de travail est fixée par le médecin-conseil qui prend sa décision en tenant compte de tous les éléments en sa possession et notamment de :

      - soit de la date mentionnée par le médecin traitant sur le certificat d'incapacité de travail ou par l'employeur sur la feuille de renseignements;

      - soit de la date mentionnée sur la notification de l'assureur-loi visée à l'article 63, § 2, de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents de travail;

      - soit de la date mentionnée par le titulaire sur la déclaration d'incapacité de travail.

      Toutefois, la date du début de l'incapacité de travail ne peut être contestée par le médecin-conseil dans les cas, dûment établis, visés à l'article 4 ou lorsque l'incapacité est constatée par une notification d'inaptitude au travail délivrée par le bureau du chômage ainsi que dans le cas de la notification de l'assureur-loi visée au premier alinéa.

      Déclaration tardive.

      Art. 9. Lorsque le titulaire a rempli tardivement les formalités visées aux articles 2, 4, § 2, et 5, les indemnités sont accordées sans réduction à partir du premier jour ouvrable qui suit celui au cours duquel le certificat d'incapacité de travail, la déclaration d'incapacité de travail ou la notification d'inaptitude au travail a été envoyé, le cachet postal faisant foi, ou le premier jour ouvrable qui suit celui au cours duquel le titulaire a remis les documents susvisés au médecin-conseil.

      Les indemnités relatives à la période qui précède le premier jour ouvrable visé à l'alinéa premier, sont payées au titulaire ou à son représentant moyennant une réduction de 10 pour cent appliquée au (montant journalier) des indemnités afférentes à ladite période.

      Dans les cas dignes d'intérêt, la pénalisation visée à l'alinéa précédent, peut être levée par l'organisme assureur sur avis conforme du fonctionnaire-dirigeant du Service des indemnités de l'Institut ou du fonctionnaire délégué par lui, pour autant que le montant de la pénalisation s'élève au moins à (25 EUR).

      Par cas dignes d'intérêt, il y a lieu d'entendre les cas dans lesquels le titulaire s'est trouvé, suite à la force majeure, dans l'impossibilité de déclarer son incapacité de travail, ainsi que les cas dans lesquels la situation sociale et financière du ménage du titulaire peut être considérée comme difficile. Le caractère digne d'intérêt est reconnu dans cette dernière éventualité, lorsque les revenus du ménage du titulaire sont inférieurs au seuil inférieur visé à l'article 7 du règlement du 17 mars 1999 portant exécution de l'article 22, § 2, a), de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer "la charte" de l'assuré social.

      La levée de la réduction de 10 pour cent ne peut toutefois être accordée à une seconde reprise sur base de la situation sociale et financière du ménage du titulaire, pendant la période de trois ans suivant la fin de l'incapacité de travail pour laquelle la première levée de pénalisation a été accordée.

      Feuille de renseignements et attestation relative aux conditions d'assurance...

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