Arrêté royal portant les conditions dans lesquelles l'application de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est étendue aux travailleurs indépendants et aux membres des communautés religieuses. (NOTE : L'arrêt n° 136.261 du Conseil d'Etat du 03-11-2004 annule..., de 29 décembre 1997

Section I. - Du champ d'application et de l'objet de l'assurance.

Article 1. L'application de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, nommée ci-après la loi coordonnée, est étendue aux travailleurs indépendants et aux aidants qui, en application du Chapitre 1er de l'arrêté royal n° 38 du 27 juillet 1967 organisant le statut social des travailleurs indépendants, sont assujettis à un régime d'assurance maladie-invalidité obligatoire, ainsi qu'aux membres des communautés religieuses.

Cette extension a pour objet :

  1. a) chaque traitement dispensé durant une hospitalisation en hôpital psychiatrique, visé à l'arrêté royal du 3 août 1976 fixant les critères de programmation des services psychiatriques hospitaliers ou en service de neuro-psychiatrie agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions;

    1. chaque traitement dispensé durant une hospitalisation dans un sanatorium pour tuberculeux ou dans un service B agréé conformément à la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987;

    2. la transfusion de sang, de plasma ou d'un de ses dérivés, pratiqués sur un bénéficiaire souffrant d'une déficience congénitale d'un ou de plusieurs facteurs de coagulation qui causent une maladie sanguine à vie;

    3. les soins de kinésithérapie et de physiothérapie dispensés dans les cas non couverts par les conventions, visées à l'article 22, 6°, de la loi coordonnée précitée, lorsque ces soins sont nécessaires immédiatement ou ultérieurement à la réadaptation du bénéficiaire souffrant de poliomyélite ou de ses séquelles, pour autant qu'elle soit dûment déclarée aux services de l'Inspection de la Santé publique du Ministère des Affaires sociales; cette extension a également pour objet les prestations de kinésithérapie et de physiothérapie, énumérées à l'article 7, premier alinéa, de l'arrêté royal du 23 mars 1982 fixant l'intervention personnelle des bénéficiaires ou de l'intervention de l'assurance soins de santé dans les honoraires pour certaines prestations, si après l'autorisation préalable du médecin-conseil accordée sur la base d'une justification médicale détaillée, telle qu'elle est prévue à l'article 7, 4ème alinéa, de l'arrêté précité, elles sont dispensées au bénéficiaire atteint d'une des affections visées à l'article 7, 3ème alinéa, c), de l'arrêté précité : dans ce cas, les taux des interventions personnelles, prévues à l'article 7, 3ème alinéa (et onzième alinéa) sont applicables;

  2. les soins médicaux et obstétricaux en cas d'accouchement;

  3. l'hospitalisation pour mise en observation et traitement;

  4. les médicaments délivrés pendant un séjour dans cet établissement;

  5. les interventions chirurgicales auxquelles une valeur relative, égale ou supérieure à K 40 ou N 66, est attribuée par l'article 14 de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, ainsi que les prestations qui se rapportent aux prélèvements biopsiques mentionnés sous les n° 227091 - 227102, 432110 - 432121, 432132 - 432143, 255791 - 255802, 256594 - 256605, 257353 - 257364, 257375 - 257386, 260330 - 260341, 261494 - 261505, 261516 - 261520, 311953 - 311964, 311975 - 311986 (de même que les prestations qui se rapportent à la dermato-vénéréologie mentionnées sous les nos 532210 - 532221, 532593 - 532604, 532630 - 532641, 532652 - 532663, 532674 - 532685, 532696 - 532700 et 532711 - 532722;)

  6. les prestations d'anesthésiologie correspondant aux (interventions chirurgicales et prestations de dermato-vénéréologie) énumérées au 5° et aux prestations énumérées dans l'article 34 de la nomenclature des prestations de santé précitée;

  7. les prestations de réanimation énumérées à l'article 13 de la nomenclature des prestations de santé susvisée;

  8. les prestations spéciales générales énumérées à l'article 11 de la nomenclature des prestations de santé susvisée;

  9. les prestations d'imagerie médicale énumérées aux articles 5, 17, 17bis, 17ter (et 17quater) de la nomenclature des prestations de santé susvisée, ainsi que les prestations énumérées à l'article 34 de la même nomenclature;

  10. les prestations de radiothérapie, (curiethérapie) et médecine nucléaire énumérées à l'article 18 de la nomenclature des prestations de santé susvisée;

  11. les prestations de médecine interne énumérées à l'article 20 de la nomenclature des prestations de santé susvisées et les prestations énumérées à l'article 22, I et II, b) (et la prestation 558950-558961 reprise à l'article 22, II, a)), de la nomenclature des prestations de santé précitée;

  12. (les prestations de biologie clinique énumérées aux articles 18, § 2, B. e) , et 24 de la nomenclature des prestations de santé précitée ainsi que les forfaits qui en découlent notamment ceux repris à l'arrêté royal du 24 septembre 1992 fixant les modalités relatives aux honoraires forfaitaires pour certaines prestations de biologie clinique dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés ainsi qu'à la sous-traitance de ces prestations reprises sous les numéros d'ordre suivants : 592815 - 592911 - 593014 - 593110 - 592852 - 592955 - 593051 - 593154, ainsi que les prestations d'anatomo-pathologie et de génétique énumérées respectivement aux articles 32 et 33 de la nomenclature des prestations de santé précitée;)

  13. les prestations de surveillance des bénéficiaires hospitalisés énumérées à l'article 25 de la nomenclature des prestations de santé susvisée;

  14. les suppléments pour prestations techniques urgentes, effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié, énumérés à l'article 26 de la nomenclature des prestations de santé susvisée, pour autant que ces prestations techniques soient reprises dans le présent arrêté;

  15. les prestations énumérées aux (articles 28, 35 et 35bis) de la nomenclature des prestations de santé susvisée;

  16. l'hémo-dialyse et dialyse péritonéale à domicile ainsi que la dialyse dans un centre collectif d'auto-dialyse;

  17. dans les conditions prévues à l'article 23 de la loi coordonnée précitée, les prestations de rééducation fonctionnelle et professionnelle visées aux articles 137 et 146 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

    Hormis les prestations visées à l'alinéa précédent, ne peuvent, parmi les prestations autres que celles énumérées sous 1° à 16°, du présent article, être autorisées par le médecin-conseil, dans le cadre de la rééducation fonctionnelle et professionnelle, que les prestations énumérées ci-après si, en outre, elles sont indispensables à la réalisation du programme de rééducation fonctionnelle ou professionnelle :

    1. les lombostats prévus à l'article 27 de la nomenclature des prestations de santé précitée;

    2. les prestations prévues à l'article 29 de la nomenclature précitée, à l'exclusion des semelles orthopédiques;

    3. les prestations prévues à l'article 31 de la nomenclature précitée;

    (d) les lentilles sclérales sans caractère optique prévues à l'article 30 de la nomenclature des prestations de santé.)

  18. les frais de voyages des malades qui doivent être hospitalisés en sanatorium pour tuberculeux pulmonaires ou qui sont traités ambulatoirement dans des centres anti-cancéreux ou dans des centres de dialyse, ainsi que les frais de voyage liés à l'exécution des programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle admis par le Collège des Médecins-directeurs en application de l'article 23 de la loi coordonnée précitée;

  19. (les prestations qui sont fournies par des maisons de repos pour personnes âgées, agréées par l'autorité compétente et les prestations qui sont dispensées par les institutions qui, sans être agréées comme des maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi;)

  20. (les prestations qui sont fournies par des maisons de repos et de soins, des maisons de soins psychiatriques et des centres de soins de jour, agréés par l'autorité compétente, ainsi que les prestations qui sont fournies par des services ou des institutions agréés en application de l'article 5 de la loi du 27 juin 1978 modifiant la législation sur les hôpitaux et relative à certaines autres formes de dispensation de soins;)

  21. les prestations prévues à l'article 9bis, § 10, de l'arrêté royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités et dispensées dans les conditions y fixées;

  22. les interventions du Fonds spécial de Solidarité visé à l'article 25 de la loi coordonnée précitée.

    En ce qui concerne le régime des travailleurs indépendants, ce fonds est financé par un prélèvement sur l'ensemble des ressources prévues dans le cadre du présent arrêté. Le montant de ce prélèvement est fixé, pour chaque année civile, par le Ministre ayant la Prévoyance sociale dans ses attributions.

    Ce fonds ne peut toutefois intervenir dans le coût des prestations, visées à l'article 34 de la loi coordonnée précitée, qui restent à charge du travailleur indépendant parce qu'elles ne font pas partie de l'extension visée à l'alinéa 1er du présent article.

    Dans la mesure où il n'y est pas dérogé par le présent arrêté, les dispositions de l'arrêté royal du (26 février 2001) portant exécution de l'article 25 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 sont d'application;

  23. la délivrance d'organes et de tissus d'origine humaine dans les conditions fixées aux articles 34, 17° et 37°, § 9, de la loi coordonnée précitée;

  24. les médicaments visés à l'article 4, alinéa 2, 2ème tiret, de l'arrêté royal du 19 octobre 1978 réglementant les officines et les dépôts de médicaments dans les établissements de soins et qui sont admis au remboursement de l'assurance maladie, en vertu des critères visant les anti-tumoraux et...

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