Décision judiciaire de Conseil d'État, 9 novembre 2018

CONSEIL D’ÉTAT, SECTION DU CONTENTIEUX ADMINISTRATIF.

XV^e CHAMBRE

A R R Ê T

nº 242.904 du 9 novembre 2018

A. 225.422/XV-3768

En cause : l’Union Nationale des Mutualités Libres, ayant élu domicile chez

M^e Jean-Pierre BUYLE, avocat, avenue Louise 523/3 1050 Bruxelles,

contre :

l’Office de Contrôle des Mutualités,

ayant élu domicile chez

M^es Pierre SLEGERS et Sarah BEN MESSAOUD, avocats, place Flagey 18 1050 Bruxelles. ------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. Objet de la requête

Par une requête introduite le 6 juin 2018, l’Union Nationale des Mutualités Libres demande l’annulation de "la décision prise par le Conseil de l’OCM lors de sa séance du 29 mars 2018, notifiée à la partie requérante le 27 avril 2018 par lettre du 26 avril 2018 envoyée par courrier recommandé".

II. Procédure

Le dossier administratif a été déposé.

La partie adverse a déposé un mémoire en réponse.

M. Denis DELVAX, premier auditeur au Conseil d’État, a rédigé un rapport sur la base de l’article 3, § 3, de l’arrêté royal du 12 octobre 2010 portant exécution de l’article 68, alinéa 2, de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités.

Le rapport a été notifié aux parties.

Par une ordonnance du 27 septembre 2018, l’affaire a été fixée à l’audience publique du 6 novembre 2018 à 9 heures 30.

M^me Pascale VANDERNACHT, président de chambre, a fait rapport.

M^e Clément CLAESENS, loco M^e Jean-Pierre BUYLE, avocat, comparaissant pour la partie requérante et M^e Sarah BEN MESSAOUD, avocat, comparaissant pour la partie adverse, ont été entendus en leurs observations.

M. Denis DELVAX premier auditeur, a été entendu en son avis conforme.

Il est fait application des dispositions relatives à l’emploi des langues, inscrites au titre VI, chapitre II, des lois sur le Conseil d’État, coordonnées le 12 janvier 1973.

III. Faits

1. La partie requérante est une union nationale de mutualités et est soumise au contrôle de la partie adverse, conformément à la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités.

2. Le 23 juin 2016, l’Institut national d’assurance maladie invalidité (INAMI) demande à la partie requérante de lui communiquer, selon un "layout identique aux demandes classiques art. 138", toutes les données correspondant à diverses prestations de la nomenclature des prestations de soins pour la période courant du 1^er septembre 2015 au 29 février 2016.

3. Le 27 juin 2016, la partie requérante communique les données demandées à l’INAMI en indiquant que le support magnétique est authentifié "conformément au prescrit de l’article 138 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée du 14 juillet 1994".

4. Dans le courant du mois de mars 2017, l’INAMI établit un document intitulé "Nouveau système d’évaluation – Responsabilisation financière des organismes assureurs – Données communiquées à l’OCM pour la période du 1^er

   janvier 2016 au 31 décembre 2016".

   On peut y lire ce qui suit dans la partie relative au domaine 3 du processus 3 :

   " 3. Remboursement correct des prestations de soins de santé selon la nomenclature des prestations de soins (SECM)

   1. Description du domaine

   La nomenclature des prestations de soins (NPS) prévoit des règles de paiements des prestations dans les libellés des codes de prestations, dans les règles d’application, dans les règles interprétatives et dans les circulaires destinées aux O.A. [organismes assureurs]. Le respect de ces règles de remboursement est essentiel pour garantir la bonne affectation des ressources de l’assurance soins de santé et indemnités et pour éviter des dépenses indues.

   4 parties de la NPS ont été sélectionnées pour l’évaluation de la performance des O.A. pour l’année 2016 :

2. soins de réanimations – NPS – section 4, art. 13 3. soins de chirurgie – NPS – section 5, art. 14, 15 et 16 4. imagerie – NPS – section 6 art. 17, 17bis, 17ter et 17quater 5. fournisseurs d’implants – NPS – chapitre VI – art. 28, § 1 à 8

   Chacune de ces parties de la NPS donne lieu à un indicateur de performance.

   2. Définition de l’indicateur

      Chaque règle contrôlée fait l’objet d’un indicateur de résultats. Une référence à la déviance nationale est ajoutée.

      Chaque indicateur représente pour la partie de la NPS qui le concerne, le pourcentage de prestations fautives ou incorrectement gérées majoré, le cas échéant, du pourcentage de records où un champ a été mal ou non rempli.

      Dans le cas de figure où le remplissage incorrect d’un champ (données électroniques de tarification) met à mal la réalisation de la mesure 1, une seconde mesure est ajoutée, pour autant que le remplissage du champ soit obligatoire et qu’il soit indispensable pour la vérification de l’application de la règle; et pour autant que cette seconde mesure dépasse 10 %.

      □ Formule de l’indicateur

      Nombre de records avec champ mal ou non rempli

      Nombre total de records ∗ 100 | > 10 %

      □ Variables

      Mesure 1 :

      Nombre de prestations fautives = nombre de prestations (dans l’échantillon) fautives ou incorrectement gérées en regard des règles NPS

      Nombre de prestations gérées (remplis) = nombre (dans l’échantillon) de prestations remboursées par l’O.A. pour lesquelles tous les champs obligatoires ont été correctement remplis.

      Mesure 2 :

      Nombre de records avec des champs mal ou non rempli = nombre de records de l’échantillon d’un O.A. avec des champs non remplis ou mal remplis ou querellés Nombre total de records = nombre total de records considérés dans l’échantillon.

   3. Données et résultat de l’indicateur [Extrait]

      % = Nombre de prestations fautives

      Nombre de prestations gérées remplis ∗ 100 +

      9 : Remboursement correct des prestations de soins de santé selon la nomenclature des prestations de soins

      Indicateur : Pourcentage de prestations fautives majoré (si>10%) du pourcentage de records où un champ a été mal ou non rempli (%)

      % 16,1902

      1,7090 %

      % 0,0000

      1,6092 %

      100,0000 %

      0,2065 %

      20,0358 %

      Pourcentage de records où un champ a été mal ou non rempli (%)

      % 0.0000

      % 0,0000

      % 0,0000

      % 0,0000

      % 10 0,0000

      % 0,0000

      16.6667 %

      Nombre de records avec champ mal ou non rempli

      0

      0

      0

      0

      134.177

      0

      134.137

      Nombre total de records

      17.726

      10.006

      10.006

      435

      134.177

      1.453

      68.803 1

      Pourcentage des prestations fautives (%)

      % 16,6902

      % 1,7090

      % , 0000 0

      1, 6092 %

      % 0, 0000

      0,2065 %

      3,3691 %

      Nombre de prestations fautives ou incorrectement gérées

      2.124

      171

      0

      7

      0

      3

      2.305

      Nombre de prestations gérées (avec tous les champs obligatoires remplis)

      12.726

      10.006

      10.006

      435

      134.177

      1.453

      168.803

      Parties sélectionnées de la NPS

      Soins Infirmiers

      Soins de réanimations Serv 32, 75, 84

      Soins de réanimations Lieu 130, 131

      Soins de chirurgie

      Imagerie

      Fournisseurs d ’ implants

      Moyenne des indicateurs par O.A.

      O.A.

      500

      XV - 3768 - 4/20

      L’annexe 2 de ce document intitulée "Rapport VARAK – Contrôles thématiques sur les règles de nomenclature des soins de santé (SECM)" mentionne, par ailleurs, ce qui suit :

      " La présente annexe constitue un complément d’information au domaine précité figurant en page 28.

      […]

      Tarification par voie électronique de prestations d’imagerie médicale figurant aux articles 17, § 1^er, 11° et 17, § 1^er, 11°bis de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984.

1. Hypothèse de travail

   Le Règlement des soins de santé du 28.07.2003, art. 6, § 16, stipule que la tarification par voie électronique de ces prestations doit respecter les modalités prévues par le comité de l’assurance. Les instructions de facturation visées par cette disposition réglementaire précisent que le champ “lieu de prestation” doit comporter le numéro d’identification du service agréé pour les prestations faisant l’objet de la présente investigation (codes de NPS 45.845.2 jusqu’à 45.846.3, 45.857.0 jusqu’à 45.860.3, 45.867.3 jusqu’à 45.890.5, 45.955.0 jusqu’à 45.964.2, 45.967.5 jusqu’à 45.970.1, 45.939.5 jusqu’à 45.954.6).

   Le but de cette enquête est de vérifier dans quelle mesure le contrôle réalisé par les mutualités tient compte de ces dispositions légales.

2. Base légale

   2.1 A.R. 13 FÉVRIER 1998

   Arrêté royal portant exécution de l’article 64 de la loi SSI. […]

   Art. 5. L’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans les prestations figurant dans l’article 17, § 1^er, 11°, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités est subordonnée à la condition que ces prestations soient effectuées dans un service agréé conformément à l’arrêté royal du 28 novembre 1986 fixant les normes auxquelles un service d’imagerie médicale où est installé un tomographe axial transverse doit répondre pour être agréé comme service médical technique au sens de l’article 6bis, § 2, 6°bis, de la loi sur les hôpitaux.

   Art. 5bis. […] L’intervention de l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans les prestations figurant dans l’article 17, § 1^er, 11°bis, de l’annexe à l’arrêté royal du 14 septembre 1984, précité, est subordonnée à la condition que ces prestations soient effectuées dans un service agréé conformément à l’arrêté royal du 27 octobre 1989 fixant les normes auxquelles un service où est installé un tomographe à résonance magnétique avec calculateur électronique intégré doit répondre pour être agréé comme service médico-technique au sens de l’article 44 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.

   2.2 RÈGLEMENT DES SOINS DE SANTÉ DU 28.07.2003, ART. 6, § 16 § 16. L’intervention de l’assurance soins de santé ne peut être accordée qu’à la condition que la facturation soit associée à la...