Décision judiciaire de Raad van State, 2 septembre 2014
| Date de Résolution | 2 septembre 2014 |
| Juridiction | Cassatie |
| Nature | Arrest |
RAAD VAN STATE, AFDELING BESTUURSRECHTSPRAAK
VIIe KAMER
A R R E S T
nr. 228.245 van 2 september 2014 in de zaak A. 210.825/VII-38.976.
In zake : Steven JANSSEN bijgestaan en vertegenwoordigd door advocaten Joost Bosquet en Liesbeth Lafaut kantoor houdend te 2600 Antwerpen Roderveldlaan 5, bus 3 bij wie woonplaats wordt gekozen
tegen :
het RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN
INVALIDITEITSVERZEKERING (RIZIV)
-------------------------------------------------------------------------------------------------- I. Voorwerp van het beroep
1. Het cassatieberoep, ingesteld op 22 november 2013, strekt tot de vernietiging van de beslissing van de Nederlandstalige Kamer van beroep, ingesteld bij de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (hierna : DGEC) van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (hierna : RIZIV) van 22 oktober 2013, waarbij het beroep van Steven Janssen tegen de beslissing van de Kamer van eerste aanleg van 24 oktober 2012, deels gegrond wordt verklaard.
II. Verloop van de rechtspleging
2. Een beschikking van 2 december 2013 verklaart het cassatieberoep toelaatbaar.
De verwerende partij heeft een memorie van antwoord en verzoeker heeft een memorie van wederantwoord ingediend.
VII-38.976-1/18
Eerste auditeur-afdelingshoofd Robert Vander Elstraeten heeft een verslag opgesteld, op grond van artikel 16 van het koninklijk besluit van 30 november 2006 tot vaststelling van de cassatie-procedure bij de Raad van State.
Verzoeker heeft een verzoek tot voortzetting van de procedure ingediend teneinde te worden gehoord.
De partijen zijn opgeroepen voor de terechtzitting, die heeft plaatsgevonden op 26 juni 2014.
Staatsraad Eric Brewaeys heeft verslag uitgebracht.
Advocaat Joost Bosquet, die verschijnt voor verzoeker, is gehoord.
Eerste auditeur-afdelingshoofd Robert Vander Elstraeten heeft een met dit arrest eensluidend advies gegeven.
Er is toepassing gemaakt van de bepalingen op het gebruik der talen, vervat in titel VI, hoofdstuk II, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973.
III. Gegevens van de zaak
3. De DGEC legt aan verzoeker, die geneesheer-oftalmoloog is, ten laste reglementaire documenten te hebben opgesteld, laten opstellen, afgeleverd of laten afleveren waarbij de verstrekkingen niet voldeden aan de voorwaarden bepaald in de wet, de uitvoeringsbesluiten of de krachtens de wet gesloten overeenkomsten en akkoorden. Het betreft zeven tenlasteleggingen.
VII-38.976-2/18
4. De Kamer van eerste aanleg verklaart op 24 oktober 2012 de vordering van de DGEC tot terugbetaling van de waarde van de ten onrechte aangerekende verstrekkingen ten bedrage van 588.906,91 euro gegrond. De vordering tot betaling van een administratieve geldboete wordt deels gegrond verklaard, en verzoeker wordt veroordeeld tot betaling aan het RIZIV van een administratieve geldboete van 608.857,91 euro, met uitstel voor de helft, hetzij voor 304.428 euro, voor een termijn van drie jaar.
5. Verzoeker tekent tegen deze beslissing beroep aan.
De Kamer van beroep neemt op 22 oktober 2013 de thans bestreden beslissing. Zij vernietigt de beslissing van de Kamer van eerste aanleg en verklaart de tenlasteleggingen 1, 2, 4, 5, en 7 (deels beperkt) bewezen. Zij verklaart de terugvordering deels gegrond en veroordeelt appellant tot terugbetaling van het saldo van 493.201,97 euro. De vordering met betrekking tot de administratieve geldboete wordt gedeeltelijk gegrond geacht : appellant wordt veroordeeld tot betaling aan het RIZIV van een administratieve geldboete van 250 euro, verhoogd met 45 opdeciemen, hetzij een totaal bedrag van 1.375 euro.
Deze beslissing rust op volgende redengeving :
"3.1. Vooraleer de verschillende tenlasteleggingen te onderzoeken (die betwist worden), wenst de Kamer van Beroep appellant gelijk te geven dat de nomenclatuur strikt dient geïnterpreteerd te worden, rekening houdend met het opzet van de wet, de structuur van de nomenclatuur én de interpretatieregels die bekend werden gemaakt in het Belgisch Staatsblad.
De nomenclatuur moet duidelijk geformuleerd zijn, en niet door deductie geïnterpreteerd, zeker gelet op de sanctionering van de miskenning ervan (zie overweging 2.2.3. R.V.St., arrrest nr. 123.741 van 2 oktober 2003, www.raadvst-consetat.be).
Tevens heeft de appellant gelijk om te stellen dat een uitspraak van een administratief rechtscollege behoorlijk dient gemotiveerd te zijn.
Wat de bewijslast betreft, behoort het aan de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle, het bewijs te leveren van de tenlasteleggingen die aan appellant worden verweten. 3.2. De eerste tenlastelegging betreft de prestatie 245814-245825 van artikel 14h) van de nomenclatuur: Ptosis (techniek van Balskovicz of
VII-38.976-3/18
soortgelijke). Aan de appellant wordt verweten dat de techniek die hij heeft
toegepast niet deze is van Balskovicz of soortgelijke.
In de eerste plaats stelt de Kamer van Beroep vast dat aan de hand van het proces-verbaal van verhoor dd. 22 april 2009 met zekerheid kan afgeleid worden dat appellant systematisch dit nummer gebruikt bij een reinsertie van de levatoraponeurose aan de tarsus en een plicatuur van de levatoraponeurose en dit aanrekent als Ptosis.
Er werd door de Dienst vastgesteld dat appellant geen enkel operatieverslag kon voorleggen. Uit de brieven aan de huisartsen bleek het dat het in feite ging om ooglidplastie van de overtollige huid van de bovenste oogleden.
In feite had appellant nummers 245755-245766 dienen te gebruiken, zijnde een heelkundige bewerking wegens blefarochalasis N 100 en 245792-245803: blefarorrhafie en tarsorrhafie N 125 waarbij eveneens een correctie gebeurt van een afhangend ooglid.
Uit de verslagen aan de huisartsen en het ontbreken van enig operatieverslag blijkt dat appellant in feite een reïnsertie deed van de levatoraponervose aan de tarsus en een plicatuur van de aponeurose,
De geïntimeerde heeft echter gelijk dat bij de techniek van Blaskovicz of soortelijke de resectie van de levator essentieel is (zie L. DE BALSKOVICS, Arch Ophtahalmol 1923, 563; Bri. J. Ophthal 1953 , vol 36, 362; Archives of Ophthalmology, 1961 vol 65).
De appellant beweert doch bewijst niet aan de hand van geneeskundige stukken, dat hij effectief de resectie van de levator aanbracht.
Voor de techniek die de appellant toepaste, kon maximaal het nummer voor tarsorrhafie (245792-245803 N 125) worden gebruikt.
Hoewel dit een indicatie is, is het tekenend dat appellant als oftalmoloog het betwiste nomenclatuurnummer het meest heeft aangerekend van zijn beroepsgroep. Het gemiddeld aantal aanrekeningen 245814 bij de 30 volgende grootste verstrekkers oftalmologen in 2008 bedroeg 38,2. De appellant rekende in 2008 ongeveer 8 keer dit nummer meer aan dan de gemiddelde van de 30 op hem volgende grootste verstrekkers voor dit nummer.
Al deze elementen, samen met de gedane vaststellingen, vormen een voldoende bewijs van de eerste tenlastelegging. 3.2. De derde tenlastelegging wordt door de appellant betwist. Het gaat om de prestatie 246551-246562 van artikel 14h) van de nomenclatuur. Volgens de Dienst werd de iridectomie ten onrechte aangerekend bij niet-aanrekenbare lensimplantaties.
De Kamer van Beroep is van oordeel dat deze tenlastelegging terecht wordt betwist. Er bestaat geen reglementaire basis dat dit nomenclatuurnummer niet afzonderlijk kan gebruikt...
Pour continuer la lecture
SOLLICITEZ VOTRE ESSAI