Décision judiciaire de Conseil d'État, 8 juillet 2016
| Date de Résolution | 8 juillet 2016 |
| Juridiction | VI |
| Nature | Arrêt |
CONSEIL D'ETAT, SECTION DU CONTENTIEUX ADMINISTRATIF.
A R R E T
nº 235.399 du 8 juillet 2016
G./A.216.092/VI-20.476
En cause : 1. BIEMANS Brigitte, 2. la société privée à responsabilité limitée ESPACE DE PEDODONTIE ET ORTHODONTIE BIEMANS,
ayant élu domicile chez
Me Benoît CAMBIER, avocats, avenue Winston Churchill, 253/40, 1180 Bruxelles,
contre :
l'Institut national d'assurance maladie-invalidité,
en abrégé l’INAMI.
------------------------------------------------------------------------------------------------------ LE CONSEIL D'ETAT, VIe CHAMBRE,
I. OBJET DE LA REQUETE
Par une requête introduite le 2 juin 2015, Brigitte BIEMANS et la société privée à responsabilité limitée ESPACE DE PEDODONTIE ET ORTHODONTIE BIEMANS demandent la cassation de "la décision prononcée en langue française le 30 avril 2015 par la Chambre de recours instituée auprès du Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'INAMI dans la cause portant le n° de rôle FB-009-13, notifiée aux parties requérantes par courrier daté du 5 mai 2015".
II. PROCEDURE DEVANT LE CONSEIL D'ETAT
Le dossier de l’affaire a été déposé.
Une ordonnance nº 11.450 du 27 juillet 2015 déclare le recours en cassation admissible.
Les mémoires en réponse et en réplique ont été régulièrement échangés.
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M. le Premier auditeur au Conseil d'Etat, Denis DELVAX, a rédigé un rapport sur la base de l'article 16 de l'arrêté royal du 30 novembre 2006 déterminant la procédure en cassation devant le Conseil d'Etat.
Le rapport a été notifié aux parties.
Une ordonnance du 9 décembre 2015, notifiée aux parties, fixe l'affaire à l'audience du 13 janvier 2016.
M. le Président de chambre, Jacques JAUMOTTE, a exposé son rapport.
Mes Stéphane RIXHON, Eric THIRY et Benoît CAMBIER, avocats, comparaissant pour les parties requérantes, et Mme Véronique CLICHEROUX, attachée, comparaissant pour la partie adverse, ont présenté leurs observations.
M. le Premier auditeur, Denis DELVAX, a été entendu en son avis contraire.
Il est fait application du titre VI, chapitre II, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973.
III. EXPOSE DES FAITS
III. 1. La première requérante exerce la profession de dentiste par le truchement de la seconde requérante. La première requérante est diplômée L.S.D. de l’U.L.B. depuis 1979. Elle a ensuite suivi diverses formations complémentaires et déclare être conventionnée pour l’entièreté de ses activités depuis 2006. Elle n’a pratiquement pas eu de remboursement INAMI avant 2006 car elle n’a pratiquement pas travaillé. Elle était en effet épouse aidante de son mari neurologue et mère de quatre enfants. Depuis le 15 mai 2006, elle exerce à la clinique Sainte-Anne Saint-Rémi à Bruxelles et y accomplit l’entièreté de ses activités en tant qu’indépendante étant en S.P.R.L. Depuis son entrée dans cette clinique, elle soigne de manière exclusive des enfants jusqu’à 18 ans. Sa patientèle en 2010 était composée d’enfants de moins de 15 ans.
III. 2. Le 4 juillet 2011, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'INAMI (ci-après SECM) dépose, devant la Chambre de première instance instituée auprès de celui-ci, une requête, accompagnée d’une note de synthèse, tendant à obtenir la condamnation des requérantes au remboursement du montant de prestations indues à concurrence de 330.044,73 euros et au paiement d'une amende de 254.026,53 euros. Cette action se fonde sur le fait que la première requérante aurait fait rédiger,
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délivrer ou fait délivrer des documents réglementaires visés dans la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, ou ses arrêtés d'exécution alors que les prestations concernées, soit n'ont pas été effectuées ou fournies à diverses dates reprises dans les attestations de soins de santé et ce, en violation de l'article 73bis, 1°, de cette même loi, soit ne satisfont pas aux conditions prévues dans cette loi, ses arrêtés d'exécution ou les conventions ou accords conclus en vertu de cette loi, et ce, en vertu de la l'article 73bis, 2°, de la loi.
Dans les faits, il est concrètement reproché à la première requérante d'avoir porté en compte, du 27 juin 2006 au 18 septembre 2009, d'une part, des prestations non effectuées pour un montant de 178.008,34 euros, à savoir les prestations déclarées sous les numéros de nomenclature 373855 - 373866 L50 (obturation(s) de cavité(s) sur trois faces dentaires ou plus de dent lactéale, jusqu'au 15ème anniversaire), 373936 - 373940 L50 (obturation(s) de cavité(s) sur trois faces dentaires ou plus de dent définitive, jusqu'au 15ème anniversaire) et 371792 - 371803, 371814 - 371825, 371836 - 371840 et 371851 - 371862 L10 (nettoyage prophylactique, par quadrant et par année civile, jusqu'au 18ème anniversaire) et, d'autre part, des prestations non conformes pour un montant de 152.036,39 euros, à savoir des prestations déclarées sous les codes 373855 - 373866 L50 (obturation(s) de cavité(s) sur trois faces dentaires ou plus de dent lactéale, jusqu'au 15ème anniversaire) et 373936 – 373940 L50 (obturation(s) de cavité(s) sur trois faces dentaires ou plus de dent définitive chez l'enfant, jusqu'au 15ème anniversaire).
Il ressort du dossier déposé par l'INAMI devant la Chambre de première instance, et notamment des procès-verbaux de constat n° BX-E/09018700-135, relatif à l’assistance par un médecin-inspecteur du SECM à une consultation de dix patients fixée par la première requérante le 23 juillet 2009, et n° BX-E/09018700-114 du 16 mars 2010 (avec treize annexes), que cette démarche du SECM est le résultat d'un examen auquel s'est livré ce service des activités accomplies par la première requérante de 2006 à 2008. Il est ainsi fait état de ce que l'activité de celle-ci a plus que quadruplé entre 2006 (2.844 actes) et 2008 (9.935 actes) et de ce que, pour l'année 2008, elle atteste au moins deux fois plus de prestations 373855 que le deuxième prestataire du top 15 et au moins six fois plus de prestations 373936 que le deuxième prestataire du top 15.
Quant à la méthode d'enquête suivie par le SECM pour en arriver à établir la matérialité des faits reprochés, il est également fait état de ce qui suit dans une note de synthèse établie par ce service et jointe à sa requête devant la Chambre de première instance :
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" Ont été demandés à l'OA 306 les originaux des attestations de soins donnés (ASD) les plus récentes établies par Madame BIEMANS.
Le but était d'établir des constats dentaires et de pouvoir disposer d'assurés ayant bénéficié de soins récents vu le jeune âge de ceux-ci et donc le type de dentition (dents lactéales).
Sur base de ces ASD, 30 assurés pour lesquels Madame BIEMANS avait attesté des soins conservateurs ont été sélectionnés de manière totalement aléatoire et convoqués chez un expert.
Sur ces 30 assurés, 26 ont effectivement répondu à la convocation.
Parmi ces 26 assurés, 3 étaient accompagnés de leur frère ou sœur également traité(e) par Madame BIEMANS et ces derniers ont été également expertisés.
Au total, des constats dentaires ont donc été établis pour 29 assurés par Madame Simonis, licenciée en sciences dentaires et ex résident de l'UCL en médecine dentaire pédiatrique. Les expertises ont eu lieu le 26/08/2009.
Le rapport de l'expert ainsi que le protocole portant sur la procédure d'expertise des assurés ont été joints au dossier.
L'échantillon constitué par ces 29 assurés a été soumis à une analyse statistique pour juger de sa représentativité au regard de l'ensemble des assurés de la dispensatrice de soins. Ladite analyse faite par Madame Anne-Laure DUBUISSON, statisticienne (diplômée de l'UCL en 2008) auprès de l’INAMI, est jointe au dossier".
La première requérante a par ailleurs été entendue par des médecins-inspecteurs du SECM le 16 mars 2010 (procès-verbal d’audition n° BX-E/09018700-110) et le 15 juin 2010 (procès-verbal d’audition n° BX-E/09018700-127) et ce, après qu’un procès-verbal de constat établi le 16 mars 2010 lui ait été communiqué par envoi recommandé du 19 mars 2010 (procès-verbal de constat n° BX-E/09018700-114). Le directeur médical de la clinique Sainte-Anne Saint-Rémi, dans laquelle la première requérante dispose d’un contrat de location d’un cabinet de consultations dentaires, a également été entendu le 6 juillet 2010 (procès-verbal d’audition n° BX-E/09018700-12).
S'agissant du premier grief fondé sur la demande d'intervention pour des prestations non effectuées, la même note de synthèse met en évidence les constatations suivantes observées sur l'échantillon de vingt-neuf assurés : certaines prestations introduites en tiers payant n'ont pas été effectuées en raison du fait qu'aucun soin n'a été observé sur les dents des patients concernés ; certaines prestations introduites en tiers payant, contrairement à ce qui est attesté, ne consistent pas en obturations de cavités sur trois faces dentaires ou plus de dent lactéale mais correspondent à des scellement de fissures, actes non prévus dans la nomenclature des prestations de santé dans le cas de dents lactéales et donc non attestables ; certaines prestations introduites en tiers payant, contrairement à ce qui est attesté, ne consistent pas en obturations de cavités sur trois faces dentaires ou plus mais sont de simples pansements, actes non prévus dans la nomenclature des prestations de santé dans le cas de dents lactéales et donc non attestables ; enfin, certains nettoyages prophylactiques n'ont pas effectivement été réalisés à la date figurant sur l'attestation
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de soins donnés et certains des assurés examinés ont spontanément déclaré n'avoir jamais bénéficié de tels nettoyages ni le jour même des soins dentaires prodigués pour les caries ni un autre jour.
S'agissant du second grief fondé sur la demande d'intervention pour des prestations effectuées mais non conformes à la nomenclature, la même note de synthèse met en évidence les constatations suivantes observées sur...
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