30 SEPTEMBRE 2020. - Arrêté royal fixant une intervention financière temporaire de l'assurance obligatoire soins de santé dans les coûts des mesures de protection spécifiques et du matériel, dans le cadre de la pandémie COVID-19

 
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RAPPORT AU ROI

Sire,

J'ai l'honneur de vous présenter un projet d'arrêté royal fixant une intervention financière temporaire de l'assurance obligatoire soins de santé dans les coûts des mesures de protection spécifiques et du matériel, dans le cadre de la pandémie COVID-19.

Le projet d'arrêté proposé tend à donner exécution aux articles 71 et 72 de l'arrêté royal n° 20 du 13 mai 2020 portant des mesures temporaires dans la lutte contre la pandémie COVID-19 et visant à assurer la continuité des soins en matière d'assurance obligatoire soins de santé adopté sur la base de la loi du 27 mars 2020 habilitant le Roi à prendre des mesures de lutte contre la propagation du coronavirus COVID-19 (II).

L'article 1er du projet d'arrêté proposé instaure le principe d'une intervention financière temporaire de l'assurance obligatoire soins de santé dans les coûts des mesures de protection spécifiques et du matériel pour l'ensemble des dispensateurs de soins repris dans l'assurance obligatoire soins de santé.

Les articles 2 à 5 du projet d'arrêté proposé décrivent les conditions et modalités de l'intervention financière, lesquelles varient selon les catégories de dispensateurs de soins auxquelles elle s'adresse (intervention forfaitaire ou non, montant,...).

Ces différences de traitement se fondent sur la spécificité des secteurs et sur la réalité du terrain, et se justifient au regard du principe d'égalité et de non-discrimination comme explicité ci-après.

L'article 2, alinéa 1er et alinéa 2, du projet d'arrêté proposé énumère les catégories de dispensateurs de soins en faveur desquels l'assurance obligatoire intervient par contact-patient pour lequel une prestation de santé remboursable a été attestée.

L'article 2, alinéa 3, du projet d'arrêté proposé insiste sur l'exigence du contact-patient; cela s'explique du fait que, de manière générale, les prestations couvertes par l'assurance soins de santé doivent avoir lieu en présence du patient et du dispensateur de soins.

Dans le cadre de la pandémie, des prestations spécifiques à distance ont toutefois été instaurées par les articles 8 et suivants de l'AR n° 20 du 13 mai 2020 précité. Il est important de préciser que ces prestations ne sont pas couvertes. Il en va de même pour les prestations qui ne traduisent pas un contact-patient comme, par exemple, le renouvellement du dossier médical global.

Ces prestations pourront être identifiées par les organismes assureurs puisqu'elles font l'objet d'une tarification séparée via un autre code de nomenclature ou s'accompagnent d'un pseudocode lors de la facturation.

L'article 2, alinéa 4, du projet d'arrêté proposé précise que l'intervention financière n'est pas due pour les prestations de santé portées en compte par un établissement hospitalier. Cette exception n'est pas d'application en ce qui concerne les soins psychologiques fournis par les psychologues cliniciens et les orthopédagogues cliniciens dans le cadre des conventions conclues sur base de l'article 22, 6° bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. Par prestations de santé portées en compte par un établissement hospitalier, on entend les prestations qui sont facturées par l'établissement hospitalier aux organismes assureurs via le fichier de facturation électronique. La facturation papier tombe donc bien dans le champ d'application.

L'article 2, alinéa 4, du projet d'arrêté proposé instaure à cet égard une double différence de traitement qui peut se justifier comme suit.

La question du financement du matériel de protection pour les soins facturés par les hôpitaux a vocation à être réglée par d'autres dispositions adoptées sur base de l'article 101 de la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins tel que modifié par l'AR n° 8 du 19 avril 2020 modifiant l'article 101 de la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins tenant compte de l'AR n° 10 du 19 avril 2020 permettant l'octroi, les modalités de répartition et de liquidation d'une avance aux hôpitaux généraux dans le cadre de l'épidémie de coronavirus COVID-19 modifié par l'AR n° 35 du 24 juin 2020 modifiant l'arrêté royal n° 10 du 19 avril 2020 permettant l'octroi, les modalités de répartition et de liquidation d'une avance aux hôpitaux généraux dans le cadre de l'épidémie de coronavirus COVID-19.

Quant à l'exclusion des psychologues cliniciens et des orthopédagogues cliniciens prévue par cette exception, elle s'explique par le circuit de facturation spécifique prévu pour la facturation des soins de psychologie de première ligne effectués par les psychologues cliniciens et les orthopédagogues cliniciens et qui sont remboursés par l'assurance soins de santé via des conventions conclues sur base de l'article 22, 6° bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire précitée. En effet, ce circuit de facturation prévoit que l'hôpital opère la facturation aux organismes assureurs pour les psychologues et orthopédagogues cliniciens. Les psychologues et orthopédagogues cliniciens n'ont donc d'autre choix que de facturer via l'hôpital et ce même si les prestations remboursées ne sont pas effectuées dans l'hôpital. Ce circuit a été prévu pour permettre que les contrôles idoines soient opérés. Ne pas prévoir cette exception reviendrait à priver ces catégories de toute intervention.

L'article 3 du projet d'arrêté proposé fixe les montants de l'intervention financière par contact-patient prévue à l'article 2. Elle est octroyée par dispensateur de soins maximum 200 fois par mois.

Le fait que le montant de l'intervention financière soit plus élevé pour les praticiens de l'art dentaire, les médecins spécialistes en oto-rhino-laryngologie et les médecins spécialistes en stomatologie par rapport au montant de l'intervention financière pour les autres dispensateurs de soins visés à l'article 2 peut se justifier comme suit.

La majoration de l'intervention financière pour les praticiens de l'art dentaire, les médecins-spécialistes en oto-rhino-laryngologie et les médecins-spécialistes en stomatologie se justifie par le fait que ces dispensateurs sont par la nature de leurs spécialités appelés à entrer en contact avec la bouche et le nez du patient.

S'agissant d'actes qui augmentent le risque de contact avec le virus et requièrent donc des mesures de protection complémentaires, il a été jugé opportun d'augmenter l'intervention pour ces catégories pour ne pas traiter de manière similaire des dispensateurs qui avaient vocation, de par la nature des actes qu'ils sont amenés à poser, à subir des coûts substantiellement plus élevés pour se protéger.

L'article 4, alinéa 1er, du projet d'arrêté proposé dispose que les organismes assureurs paient l'intervention financière visée à l'article 2 de façon intermutualiste et au plus tard le 31 décembre 2020.

La mention "de façon intermutualiste" a pour objectif qu'un seul paiement soit effectué à chaque dispensateur au moyen d'une procédure concertée entre les organismes assureurs et après regroupement des informations de facturation reçues par les différents organismes assureurs pour pouvoir vérifier les plafonds prévus par la réglementation.

A cette fin, les organismes assureurs tiennent, pour chaque dispensateur de soins, c'est-à-dire pour chaque personne physique, un compteur commun du nombre de contacts-patients sur base des données dont ils disposent au 31 octobre 2020. Si une même personne physique exerce avec plusieurs qualités comme dispensateur de soins, la qualité la plus avantageuse est retenue.

La question se pose de savoir ce qu'il advient du paiement de l'intervention financière liée aux prestations de santé remboursables qui ont été effectuées entre le 4 mai 2020 et le 31 août 2020 mais pour lesquelles les organismes assureurs ne disposent pas d'information dans leur banque de donnée au 31 octobre 2020, étant donné que les patients disposent légalement d'un délai de deux ans pour introduire les demandes de remboursement.

Le risque de priver certains dispensateurs de soins de l'intervention financière due par la seule circonstance - indépendante de leur volonté - que leurs patients n'ont pas remis leur formulaire d'intervention auprès de leur mutualité dans le délai retenu par le projet, doit être mis en balance avec la poursuite d'un objectif d'efficacité et de rapidité du système, d'une part, et de faisabilité du système sur le plan administratif, d'autre part.

Lors de la présentation au Comité de l'assurance du 29 juin 2020 du projet d'arrêté proposé, il a d'ailleurs été clairement spécifié que l'intervention financière proposée consiste en une intervention dans les coûts et non en un remboursement complet des coûts.

Ainsi, concernant les dispensateurs de soins pour lesquels une prestation peut donner lieu à plusieurs contacts, l'aide est de toute façon limitée à 200 contacts par mois, ce qui ne couvrira pas nécessairement l'entièreté de l'activité des dispensateurs de soins, quels qu'ils soient.

Le risque doit également être relativisé du fait que certains secteurs font usage de la transmission électronique aux organismes assureurs de leurs données via Mycarenet (en lieu et place du circuit papier), ce qui implique une transmission des données vers les organismes assureurs quasi en temps réel.

Enfin, dans le cadre de l'application du tiers payant, les attestations de soins donnés sont transmises par les dispensateurs de soins eux-mêmes aux organismes assureurs de leurs patients, ce qui réduit également le risque de remise différée des attestations de soins donnés aux organismes assureurs.

Des statistiques et simulations des organismes assureurs, il ressort en tout état de cause que la plupart des attestations de soins donnés sont introduites endéans les deux mois qui suivent la date des prestations.

L'article 4, alinéa 2, du projet d'arrêté proposé fixe les modalités relatives à l'introduction de la demande d'intervention...

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