11 SEPTEMBRE 2020. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 23 avril 2013 portant exécution de l'article 52, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif aux maisons médicales

RAPPORT AU ROI

Sire,

L'arrêté que j'ai l'honneur de soumettre à la signature de Votre Majesté apporte des modifications à l'arrêté royal du 23 avril 2013 portant exécution de l'article 52, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif aux maisons médicales.

Suite à l'audit sur les maisons médicales, un groupe de travail mixte a été créé. Ont participé aux travaux de ce groupe de travail des représentants des maisons médicales, des organismes assureurs, des médecins et des membres du Comité de l'assurance qui représentent les praticiens de l'art dentaire, les kinésithérapeutes et les praticiens de l'art infirmier.

Lors de la sélection des modifications proposées, il a été tenu compte des priorités des différents acteurs, mais aussi de la faisabilité pour les maisons médicales, les organismes assureurs et l'INAMI. Les modifications portent sur le calcul des montants forfaitaires la qualité des soins dispensés et la transparence. Le projet contient également une disposition sur la responsabilité budgétaire de la Commission

Enfin, certaines modifications nécessiteront une mesure transitoire pour les maisons médicales existantes

Le calcul des montants forfaitaires.

Le mode de calcul qui a été introduit par l'arrêté royal du 23 avril 2013 est en application depuis le 1er mai 2013 et n'a plus été modifié depuis lors. Le mode de calcul est essentiellement un mécanisme de répartition, dans lequel on utilise les variables du système de la responsabilité financière des organismes assureurs. Les modifications proposées aujourd'hui se situent à 3 niveaux.

Pour le moment, les coefficients utilisés pour le calcul des forfaits (et pouvant être interprétés comme des coûts moyens supplémentaires associés à chaque caractéristique des membres d'une maison médicale) pour les trois disciplines médecine générale, art infirmier et kinésithérapie sont obtenus sur la base des dépenses totales des membres.

Lors de l'introduction du nouveau calcul en 2013, il avait été choisi par précaution de baser les calculs sur les dépenses totales. Les forfaits obtenus avec les dépenses totales montrent toutefois moins de variations réciproques que les forfaits obtenus sur la base des dépenses des trois disciplines. Avec le mécanisme proposé, les maisons médicales ayant des besoins importants au niveau des soins de santé de première ligne bénéficieront d'une plus grande partie du budget.

Si cette modification vise par essence une meilleure répartition des moyens financiers, le nouveau mécanisme permettrait aussi d'entraîner des économies dans le secteur. Le groupe cible des nouvelles maisons médicales est souvent plus jeune et en meilleure santé que la moyenne du secteur (cela vaut pour les nouvelles maisons médicales mais pas pour les maisons médicales existantes qui passent du système à l'acte au système au forfait). En raison de la grande variabilité des forfaits, les nouvelles maisons médicales recevront, dès qu'elles pourront être techniquement intégrées dans le calcul du mécanisme de répartition, un forfait moins important qu'avec le mode de calcul actuel. Il est difficile de quantifier cet effet qui dépendra du profil des membres inscrits dans le système forfaitaire

Il convient également de noter que dans le mode de calcul actuel, les forfaits infirmiers B et C ne sont pas pris en considération parce que les informations disponibles en la matière ne sont pas suffisamment fiables. En organisant et en sanctionnant les flux d'information sur les échelles de Katz (dans les articles 4, 3° et 11 du projet : pour les maisons médicales qui ne transmettent pas l'information au cours d'une année déterminée, le forfait de médecine générale ne sera pas indexé l'année suivante) ce manquement doit être corrigé, afin de déterminer comment l'information peut être utilisée dans le calcul des montants forfaitaires.

La deuxième proposition de changement a pour objectif d'augmenter la vitesse de fonctionnement du mécanisme de répartition. L'article 9 de l'arrêté royal du 23 avril 2013 stipule actuellement que si, suite au recalcul annuel, le forfait a diminué pour une maison médicale, la différence ne peut pas dépasser 1 % du montant forfaitaire. II est proposé de remplacer ce mécanisme lent par un mécanisme qui aboutit après 2 ans au montant total découlant du calcul amélioré évoqué ci-dessus.

La proposition implique que la diminution du montant soit limitée à :

  1. 1/3 de la différence pour les montants de la première année ;

  2. 2/3 de la différence pour les montants de la deuxième année.

    Aucune limitation de la différence n'est appliquée aux montants pour la troisième année et suivantes.

    On peut souligner que ce mécanisme plus rapide, qui est en soi budgétairement neutre, peut quand même avoir des conséquences budgétaires parce que les nouvelles maisons médicales, qui reçoivent dans une première phase un même montant forfaitaire moyen, recevront plus rapidement un montant forfaitaire entièrement aligné sur leur population, c'est-à-dire à partir du moment où le service sera capable, du point de vue des informations et de la...

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