Premier contrat d'administration de la Caisse Auxiliaire d'Assurance Maladie-Invalidité et fixant des mesures en vue du classement de cette Caisse parmi les institutions publiques de sécurité sociale. (NOTE 1 : les mots ' Caisse des soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges ' sont remplacés par les mots...

Publié dans: DROIT SOCIAL

Date de dernière modification : 01-01-2005

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Extrait

TITRE Ier. - Dispositions générales.

Article M. (Pour des raisons techniques, ce Titre a été subdivisé en articles fictifs : M1-M4)

CHAPITRE 1er. - L'objet du contrat.

Art. M1. Le présent contrat est conclu dans le cadre des dispositions de l'article 5 de l'arrêté royal du 3 avril 1997 relatif à la responsabilisation des institutions publiques de sécurité sociale et vise à définir les engagements respectifs de l'Etat et de la CAAMI. Ces engagements précisent, en vue d'optimaliser son fonctionnement, les conditions nécessaires à la réalisation des missions de service public confiées à la CAAMI par la loi ou en vertu de la loi en matière de sécurité sociale; ils seront mis en oeuvre et affinés progressivement de même que les instruments de leur suivi.

CHAPITRE 2. - Enoncé des missions de la CAAMI;

Art. M2. Dans le cadre de sa mission de service public, et en application de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, la CAAMI remplit 4 missions de base, à savoir offrir à ses membres :

- une intervention dans les frais de prestations médicales en Belgique;

- une garantie d'intervention de l'assurance dans les frais de prestations médicales dans les Etats membres de l'Espace Economique Européen ou dans un pays avec lequel la Belgique a conclu un accord bilatéral; pour des soins de santé dans un autre pays, dans des cas exceptionnels, une intervention de l'assurance peut être obtenue en Belgique;

- une indemnité en dédommagement de la perte de rémunération résultant de la maternité, de la maladie ou de l'invalidité;

- une allocation pour frais funéraires à la personne qui a supporté les frais funéraires.

De plus, depuis le 1er janvier 1996 (arrêté royal du 28 mars 1995) assurer la défense de ses membres dans certaines matières définies à l'article 39, § 1er de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités.

Ces tâches recouvrent des missions :

- financières : remboursement des prestations de soins de santé en Belgique (aux membres et aux institutions, prestataires dans le cadre du régime tiers-payant), paiement de l'intervention de l'assurance dans les frais soins de santé dans le cadre des conventions internationales, versement d'indemnités, perception de cotisations personnelles, récupérations des montants indus,......

- techniques : fixation de l'assurabilité et délivrance des cartes SIS, tarification des prestations de soins de santé, fixation des indemnités, reconnaissance de l'incapacité de travail par le médecin-conseil, octroi de l'autorisation par le médecin conseil pour le remboursement de certaines prestations en matière de soins de santé,......

- sociales : défense de ses assurés, accompagnement de ses membres dans le cadre de la Charte de l'assuré social et des demandes d'intervention au Fonds spécial de solidarité.

- d'information : transmission à l'INAMI de statistiques et divers états, établissement d'un rapport annuel.

- de cogestion : représentation de la CAAMI; dans divers organes de gestion de l'assurance maladie invalidité obligatoire (commissions et conseils de l'INAMI).

CHAPITRE 3. - Des missions prioritaires de la CAAMI.

Art. M3. Deux axes seront privilégiés dans le cadre des engagements de la CAAMI vis à vis de l'Etat.

Au cours du contrat d'administration, l'accent sera porté sur l'optimalisation du service aux membres. Dans l'exécution de ses tâches et de ses missions, la CAAMI s'engage à faire du service rendu au membre un axe stratégique prioritaire. Les articles qui font état de délais à respecter, d'une plus grande disponibilité du personnel, d'un traitement davantage automatisé de certaines données doivent se lire avec cette perspective en toile de fond.

Le deuxième axe développé sera constitué d'objectifs découlant de ceux énoncés par l'INAMI dans son contrat d'administration. De par son statut d'organisme assureur, la CAAMI représente le lien entre les assurés et l'Institut. A différents niveaux, la réalisation des engagements de ce dernier nécessite la collaboration des organismes assureurs.

CHAPITRE 4. - Définitions.

Art. M4. Pour l'application du présent contrat, il y a lieu d'entendre par :

1. " Etat " : l'Etat belge représenté par le Ministre des Affaires sociales et des Pensions, M. Frank VANDENBROUCKE, le Ministre du Budget, de l'Intégration sociale et de l'Economie sociale, M. Johan VANDE LANOTTE et, le Ministre de la Fonction Publique et de la Modernisation de l'Administration, M. Luc VAN DEN BOSSCHE;

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